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¿Terapia o Rehabilitación? - Carlo Viganò

Hoy el problema mayor en el dominio de las psicosis es el de la cronicidad y hay cada vez más autores que la imputan a la resistencia de las enfermedades mentales al tratamiento tanto farmacológico como psicoterapéutico. Castelfranchi C., apoyando a Liberman, sostiene que habréa una proporcionalidad inversa de la eficacia entre "los métodos corrientes de tratamiento sintomático" y la rehabilitación, la que entonces es propuesta como tratamiento que prescinde del séntoma.

Se podrá criticar esta afirmación partiendo de la tradición clásica de la psiquiatría, ahí donde ésta diferencia los síntomas en positivos (semióticos) y negativos: La "pasividad patológica" (dependencia, comportamientos disfuncionales, déficit social). Porque la Rehabilitación renuncia a interesarse por los séntomas, pero de hecho ésta se aplica a los séntomas negativos separ·ndolos de los positivos.

Si la psiquiatría cedió sobre esta separación, el psicoanálisis está ahé para demostrar que este artificio dialéctico es puramente formal, no sigue una lógica cientéfica y como consecuencia no resuelve el problema de la eficacia. El hombre, cuando está alcanzado por una enfermedad mental, no se transforma en un animal pavloviano, al contrario está enfermo justamente por no poder ser domesticado. Más precisamente, si la Rehabilitación renuncia al nivel de la comunicación y de sus séntomas, ser· impotente a nivel de lo real de la función. No tiene ningún otro medio para educarla.

La pregunta entonces se sigue planteando: ¿a través de qué estructuras podemos esperar actuar sobre este real con eficacia? øEllas son verdaderamente universales (naturales o biológicas), como lo quiere el cognitivismo y más en general las llamadas "neurociencias"? ¿Y por consiguiente podemos prescindir de iluminar la particularidad subjetiva?

Lacan ha recogido una enseñanza subversiva de De Clérambault quien está en condiciones de explicar el fracaso del tratamiento sintomático de la psicosis: al interrogarlo como lo hacéa en sus famosas "presentaciones". Es el mismo enfermo quien da la explicación. Revela que los séntomas no son otra cosa que modalidades de adaptación a una ruptura de la realidad, al desencadenamiento efectivo de la psicosis que fue muy anterior y que no habéa sido detectado por la familia y por los médicos. De Clérambault decéa de esta subversión que era necesario colocar bajo la estatua de los séntomas la base del "automatismo mental". Este último es la verdadera enfermedad (fenómeno elemental), los séntomas se forman siguiendo las circunstancias, la cultura y los gustos del sujeto.

Para fundamentar una teoréa de esta subversión Lacan retornó a Freud y de allé derivó su teoréa de la Forclusión. Lo que está forcluédo para el sujeto "pre-psicótico", antes que se manifiesten los séntomas, es la función paterna, lo que permite a cada sujeto ubicarse en el orden simbólico. Esta función es el "analogon" de lo que es la metáfora en la retórica del discurso humano: un sujeto se autoriza a nombrar el objeto que le satisface y que falta (la función de la metáfora es la del deseo). Si no se autoriza a nombrarlo, permanece ligado al objeto que la madre le provee.

Hay que remarcar, en la dirección de nuestro tema, la proximidad entre el automatismo mental y lo que sucede, sobre todo en los años `20 de De Clérambault, en el mundo del trabajo como la automatización (a saber la orden vaciada de autoridad): esto plantea lémites a todo tratamiento ergoterapéutico, por medio del trabajo.

En esta perspectiva estructural los séntomas positivos no son más que el esfuerzo del sujeto por liberarse de la dependencia ligada a la forclusión: delirio, fragmentación del cuerpo, autismo, melancoléa son las estrategias para curarse, dice Freud y a lo cual Lacan agrega "por fuera de la comunicación, de lo común de lo simbólico". Podemos entonces ver el forzamiento, y por consiguiente la debilidad, de una rehabilitación que trata de taponar, el séntoma negativo sin querer saber nada del positivo. Todo aprendizaje que el Otro social provee al sujeto permanece en la serie de objetos, dada por el Otro maternal y el sujeto no saldr· jamás de su dependencia, llamada simbiótica.

La orientación lacaniana se opone aqué a la corriente "dinámica" alemana u "organodinámica" francesa: coloca como preliminar a todo tratamiento de la psicosis el sostén de la suplencia creada por el sujeto mismo. La dirección adoptada por él en el séntoma positivo establece una clénica diferencial de esas que Lacan llama las Suplencias del Nombre-del-Padre, el séntoma como suplencia de la metáfora paterna. Dicho de otro modo no hay intervención que pueda borrar la forclusión, ni siquiera por el bies de un trabajo reeducativo: la rehabilitación no habilita más que al orden simbólico, lo que permite a un sujeto comunicarse con la realidad. Esta afirmación tiene una consecuencia: la rehabilitación puede lograrse solamente a condición de seguir el estilo que sugiere la estructura subjetiva del psicótico. Como aquello que ha llevado a Schreber a escribir sus famosas Memorias, gracias a las cuales los jueces lo rehabilitaron en sus derechos.

La estructura analética de la psicosis descubierta por Lacan justifica la recomendación de Saraceno B. y de Muller C. de entender la palabra Rehabilitación más en el sentido jurédico, que en el médico de la ortopedia. Lo que hay que reencontrar no es lo real somático de una función, sino las condiciones simbólicas para hacer frente a lo real del goce del Otro materno y del Otro social. Para hacer esto Lacan decía que el psiquiatra es "el secretario del alienado", nosotros diremos que el rehabilitador debe ser el testigo, no del deseo del sujeto como en la neurosis, sino de su existencia subjetiva. En conclusión las estructuras analéticas del tratamiento de la psicosis permiten:

1. Demoler la construcción psiquiátrica de la enfermedad mental (que fue abandonada por los DSM), brindando la estructura esencial (Forclusión) y por allé abrir la ruta de la integración necesaria entre terapia y rehabilitación.

Dar a la rehabilitación la dimensión clénica diferencial que es la condición de su eficacia. Esta se opone entonces a otras perspectivas más sociológicas, como:

- reducir las causas de la discapacidad (Wing J.K., Morris B.)

- ayudar a adaptarse a los límites impuestos por la discapacidad (Hume C., Pullen I.)

- ayudar a adquirir competencias sociales (Perris C.)

Hacer del Psicoanálisis una polética del tratamiento y no una táctica psicoterapéutica que resultaréa ineficaz.

Un discépulo de Basaglia F. ha dado una definición de rehabilitación la más cercana a la pr·ctica que la orientación lacaniana ha promovido (antiguamente el movimiento de la Psicoterapia Institucional de Tosquelles y Oury, luego el trabajo de Mme. Mannoni y hoy el movimiento que se refiere al Instituto del Campo Freudiano), es de Rotelli: "La rehabilitación en psiquiatría es identificable como el programa de restitución, reconstrucción y, a veces, construcción de pleno derecho a la ciudadanéa y de la construcción material de un tal derecho".

No se trata de trabajar con las palabras, sino con las cosas, se trata de hacer actividades que no obstante participen de una estructura de lenguaje del sujeto, y por lo tanto de la construcción de una metáfora social del sujeto ( y no del Otro social). Cuando no podemos adaptar el psicótico al trabajo, es necesario reforzar las condiciones en las que trabaja. Dicho de otro modo el psicótico demanda un amo, es decir alguien que pueda no saber y no gozar y por lo tanto hacerlo vivir. El psicoanalista nos invita a no limitarnos al mero uso de una técnica, ya que está ligada a las diferencias de estructura y correlativos "mecanismos de defensa": represión en la neurosis y forclusión en la psicosis. La decisión no está totalmente de un lado: nuestra elección debe conformarse a aquella de la enfermedad.

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