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Las alucinaciones en el alcoholismo - Equipo del Servicio 26, del Hospital José T. Borda

La ingestión de alcohol se inicia en el hombre en los orígenes mismos de la humanidad. Uno de los primeros testimonios del uso de bebidas alcohólicas lo constituye una estatuilla en piedra caliza pintada, encontrada en Egipto, en el área arqueológica de Gizeh, perteneciente a la época de la Quinta Dinastía, en los siglos XXVI y XXV A.C.

En la Biblia hay una referencia en el libro del Génesis, donde se relata que Noé dedicándose a la labranza plantó una viña. Se describe allí como al beber el vino, "se embriagó, y quedó desnudo en medio de su tienda..." Esta referencia bíblica particulariza la embriaguez y sus efectos en un sujeto identificable.

Los efectos de exceso en la ingesta de alcohol determinaron que rápidamente la cultura la restringiera. Así en las culturas primitivas se bebía en determinadas ocasiones como las fiestas b·quicas o dionisíacas; fuera de éstas no se bebía. De modo que esta satisfacción oral estuvo regulada con un carácter de excepción relacionado en general con los ritos religiosos, donde solía estar sacralizada, lo que muestra de por sí como la cultura normativiza lo pulsional invistiendo esta satisfacción de una connotación por fuera de toda necesidad y dándole una justificación y una medida.

En el mito de Tótem y Tabú Freud considera la restricción sobre lo oral en general, destacando el carácter conmemorativo de la fiesta totémica a la que le adjudica, por su carácter de exceso, una existencia de excepción. El mito freudiano atribuye la causa del ordenamiento de lo pulsional a la muerte del padre de la horda primitiva por parte de los hijos, los que luego van a honrar su memoria estableciendo una igualdad fraterna. A pesar de la restricción social sobre el alcohol, la cultura también lo estimula en la medida en que hay razones de mercado que lo exigen; dentro de este contexto la pulsión encuentra facilitado este camino para su satisfacción a través del objeto oral. Para el psicoanálisis la causa es inconsciente y lleva a un sujeto a la repetición compulsiva debido a que ha regresado a un punto de fijación cuyo modo de goce es preferentemente oral.

La medicina considera como causas del alcoholismo alteraciones de orden fisiológicas, metabólicas y subjetivas. Para algunos psiquiatras como por ejemplo Morel, Magnan, y Legrain existían taras hereditarias en su ascendencia. Pero no hay para la psiquiatría, ni tampoco para el psicoanálisis, una personalidad prealcohólica o alcohólica, ya que el alcoholismo como adicción no depende de una estructura clínica específica para manifestarse.

El alcoholismo crónico se presenta con un trastorno psiquiátrico transitorio, que se manifiesta a través de fenómenos que se instalan rápidamente, con estados crepusculares, confusionales o maníacos, con impulsiones, alucinaciones sensoriales y cenestésicas y amnesia posterior. Esta instalación súbita de cuadros psiquiátricos que toman la forma clínica de psicopatías o psicosis, dan lugar a diagnósticos como pseudoparafrenias y pseudoparanoias con delirios alucinatorios crónicos, insomnio, abulia, agresividad, fabulación, desorientación y celotipias.

El fenómeno de delirium tremens, que se produce durante la abstinencia y aparece durante los dos primeros días, es poco frecuente y de corta duración. Todas estas manifestaciones clínicas que podrían hacer pensar en una psicosis pueden deberse sólo a la ingesta de tóxicos. Esto plantea problemas de diagnóstico diferencial, ya que se hace imprescindible no descartar que lo que se presenta como una psicosis tóxica en realidad esté escamoteando una estructura verdaderamente psicótica. Justamente la psiquiatría ha hecho un importante esfuerzo por establecer diferencias diagnósticas bas·ndose en fenómenos que en apariencia son iguales.

Esto lleva a interrogarse si hay una diferencia de estatuto entre las alucinaciones de la neurosis y las de la psicosis y particularmente las que se presentan en el alcoholismo, como efecto directo del tóxico.

En el caso particular de estas alucinaciones, hay que destacar que hay una diferencia de criterio entre Henry Ey y Freud, para el primero las alucinaciones se producen tanto por exceso como por falta de alcohol; Freud en vez, señala que se producen por la falta de alcohol, que es vivido por el sujeto como una pérdida infligida por la realidad. En este sentido la alucinación es un modo de respuesta del sujeto, que permite el retorno de la libido a los objetos y que cesa cuando se les suministra nuevamente el alcohol.

La característica fundamental de las alucinaciones o ilusiones visuales, es su semejanza con los sueños, por su desarrollo escénico constituido por imágenes cambiantes que se desplazan. El delirio, vívido y móvil es de tipo onírico; y es considerado por la psiquiatría como una fantasía alucinatoria predominantemente visual. Muchas de las impresiones que tienen se producen a continuación de ciertas pesadillas que se continúan en la vigilia, presentando confusión mental dado que la conciencia está obnubilada por acción del tóxico, aunque por momentos pueden recuperar la lucidez y la capacidad de crítica sobre el estado mórbido.

En la embriaguez aguda patológica puede haber alucinaciones visuales y auditivas e impulsos homicidas. En la embriaguez delirante hay también fabulación, megalomanía, celos, persecución, autodenuncia delirante y riesgo de pasaje al acto suicida.

Los alcohólicos están completamente sumergidos en escenas alucinatorias que tienen para él el dramatismo de la realidad vivida. La violencia y el riesgo de pasaje al acto homicida de los alcohólicos está precisamente en el fenómeno de creencia total de su delirio. No alcanza con la presencia de las alucinaciones en sí mismas para hacer un diagnóstico diferencial, hay que tomar en cuenta qué papel tiene la cuestión de la pérdida de la realidad en neurosis y psicosis, y qué posición tiene el sujeto en relación con el lenguaje. A partir de esto se puede empezar a deslindar que estructura subyace al fenómeno elemental.

El delirio de los alcohólicos llamado onirismo por Régis y LasËgue por su carácter alucinatorio, sólo se presenta en los alcohólicos crónicos. Freud, a la inversa de Régis, quien separa la alucinación propiamente dicha, del onirismo, trata de encontrar el mecanismo común de la alucinación onírica, psicótica y la propia de las neurosis.

En este sentido, Freud en Construcciones en psicoanálisis, establece un carácter universal de la alucinación, y considera que se trata de algo vivenciado en la edad temprana de cosas vistas y oídas antes de tener significación, pero que luego fue olvidado.

Freud en sus primeros trabajos equipara la histeria a la paranoia en tanto dice, implican regresiones del pensamiento a las imágenes, tratándose en ambas de recuerdos reprimidos. Recién en el caso Schreber establecerá una diferencia estructural entre el mecanismo de una y otra. Pero también en este caso habla de una clínica diferencial entre la esquizofrenia y la paranoia, sosteniendo que para la primera los fenómenos de retorno son las alucinaciones y para la segunda la construcción delirante. Cuando se refiere a las alucinaciones de la esquizofrenia las homologa a las de la histeria e identifica en el ataque histérico, un núcleo constituido por la alucinación, a la que le confiere el carácter de recuerdo o revivencia alucinatoria de una escena significativa. Hoy se podría pensar que se trata de una fantasía, porque si seguimos las indicaciones de Jacques Lacan, las alucinaciones psicóticas se caracterizan por tratarse de una cadena rota, por lo cual el fenómeno alucinatorio en sí mismo está desligado de toda significación en relación con la historia del sujeto

Las alucinaciones de los psicóticos se caracterizan en que para estos lo que está en juego no es la realidad, sino la certeza de que les concierne, aunque saben que tienen un carácter de irrealidad, esto no afecta su certeza. Lacan establece la diferencia de que los psicóticos tiene la firme convicción de que las voces que escuchan, las escuchan, aunque simultáneamente saben que no son equivalentes a las de cualquier otra persona.

En el Complemento metapsicológico del sueño, dice Freud, que la alucinación del objeto de satisfacción se produce por acción del principio de placer, consistente en una investidura del sistema percepción-conciencia producida por la excitación de este sistema, que sortea de ese modo el examen de realidad. Es una regresión tópica que implica el retorno de la excitación desde el preconciente hasta el inconsciente. En esto va a consistir también el contenido manifiesto del sueño.

El examen de realidad se instaura muy tempranamente en la vida del sujeto, implicando una resignación de la satisfacción alucinatoria de deseos, que es anulado, dice Freud, en el sueño, en la confusión alucinatoria aguda y en la alucinación esquizofrénica, que regresan a ese modo primitivo de satisfacción. Freud se pregunta cómo es que logran anularlo.

La represión tal como Freud la explicita funciona como un mecanismo de olvido, como amnesia de hechos vividos, los que pasan a ser recuerdos inconscientes, que el análisis como experiencia solidaria de esta represión, hace posible recuperar. En las neurosis quedan incluidos en las asociaciones que tejen los recuerdos. Por esto, en la clínica de la neurosis hay implicación subjetiva, mientras que en la psicosis, se evidencia que se trata de un significante que ha quedado fuera del mundo subjetivo y que no es dialectizable, por que permanece como un enigma exterior al sujeto. Lacan en el Seminario sobre Las psicosis, introduce el tema de lo económico cuando se refiere a la vivencia de realidad o irrealidad según que los recuerdos estén o no en la trama de lo simbólico.

Lacan piensa el problema de las alucinaciones en la psicosis por un sesgo distinto de la cuestión de la percepción sin objeto. Abandona toda cuestión referida a una impresión sensorial, en que el sujeto pudiera tener alguna continuidad como ente percipiente y pone el acento: en el registro mismo en que el fenómeno aparece, vale decir en la palabra. Parte de la alucinación verbal como uno de los fenómenos más problemáticos de la palabra y se pregunta entonces ¿qué es la palabra? Su concepción hace depender el fenómeno alucinatorio del automatismo de la cadena significante, pero señalando que su estatuto es el de un significante que está desencadenado de ésta y se impone al sujeto por fuera de lo historizable de su vida, por lo que se presenta como una puntuación a la que le falta el texto. Este significante que retorna, no pertenece al acervo de recuerdos reconocibles, sino a lo real. Lo real, como espacio constituido por efecto del mecanismo de expulsión, determina que este significante no encuentre en la trama de lo simbólico una significación.

En el caso de la psicosis por tratarse del rechazo de la castración, ésta al no quedar inscripta, retorna a nivel del fenómeno elemental tomando un matiz injuriante. Pero cuando la estructura no es psicótica nos encontramos con una dificultad para explicar su lógica interna, porque si la respuesta del sujeto frente a la castración, no toma la vía de la forclusión, sino de la represión, no es posible explicar la alucinación como un fenómeno de retorno de lo real. Entonces, ¿cómo es posible extrapolar un fenómeno que es efecto de un determinado proceso, por medio de otro?

Son varios los interrogantes que se plantean en relación al estatuto del fenómeno alucinatorio, cuando este no se da en una estructura psicótica: Se trata en realidad de ilusiones o fantasías? En el caso de la histeria el retorno provendría de lo imaginario como lo que intermedia entre lo simbólico y lo real, a diferencia de la alucinación psicótica donde la articulación entre lo simbólico y lo real es directa sin mediación ninguna. Esta posibilidad explicaría el porqué las alucinaciones en la histeria pueden incluirse en la historia subjetiva a la manera de, como dice Freud, recuerdos reprimidos.

Lacan establece en la Respuesta al comentario de Hyppolite, que en el caso del olvido, como formación del inconsciente, el sujeto no dispone del significante, mientras que en la alucinación el sujeto no conoce la significación.

El problema de la alucinación tanto en el alcoholismo como en la histeria, si se lo considera un recuerdo reprimido o revivencia alucinatoria de una escena significativa, entra en contradicción con la lógica de lo que presupone la alucinación. El otorgarle un valor de recuerdo reprimido la homologa a un síntoma o a un sueño; o lo que es lo mismo el carácter de formación del inconsciente, en cuyo caso hace falta precisar más su lógica interna. La solución puede pensarse en relación con la forma de anudamiento de los tres registros, donde en la histeria o en el alcoholismo puede tratarse de un imaginario que tiende a deslizarse sin quedar desabrochado por completo. A la manera en que el efecto de déjavue, sale al encuentro de la alucinación errática, produciendo una ilusión de lo ya conocido. En cuyo caso se tendría la explicación de porqué una alucinación puede tener una significación a nivel de un recuerdo olvidado, pero no resuelve la articulación directa de lo real con lo simbólico como lo que implica la lógica del fenómeno alucinatorio

Equipo del Servicio 26, del Hospital José T. Borda
III Jornadas, 1º de octubre de 1996

Nota: Este trabajo se originó a partir de los interrogantes que se suscitaron en cuanto al diagnóstico del paciente, luego de una presentación de enfermos de la Sección clínica de Buenos Aires.

Autores:Patricia Aubone, Mariano Acciardi, Sylvia Bolotnikoff, Nancy Ibañez, Silvia Nader, Susana Risso, Luis Sobre-Casas, Stella Maris Rosconi, Beatriz Schlieper, Mirtha Tedesco, Edith Tendlarz.

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