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Fenómenos elementales psicóticos y trabajo institucional - François Sauvagnat

Resumen

El autor describe cinco posiciones psiquiátricas clásicas concernientes a los fenómenos elementales psicóticos y su utilización diagnóstica o terapéutica; muestra que esas posiciones están siempre implícitamente presentes en las prácticas actuales, luego describe cuatro tipos de fenómenos elementales así como sus particularidades.

Introducción

¿En qué medida la ubicación de los fenómenos elementales de un sujeto dado puede incidir en su concientización? Esta pregunta, que se debe plantear evidentemente a propósito de la presentación de enfermos en nuestro campo, pero que implica también, la ubicación de la clínica en el trabajo institucional, implica una multitud de engranajes, que no está demás recordar brevemente.

El interés particular que J. Lacan ha prestado a esos fenómenos le permitió, como ya lo he mostrado, proponer su hipótesis de la forclusión del nombre del padre, pero pueden igualmente ser considerados como instrumentos terapéuticos, en la medida en que el primer fenómeno elemental que ha aislado implica de entrada un sujeto supuesto saber (2). Y bien entendido esto tiene implicaciones directas, no solamente para el psicoanálisis de las psicosis, sino también, en el trabajo institucional. La articulación entre estas dos dimensiones es un debate clásico para el psicoanálisis francófono, en la medida en que históricamente, en Francia, el desarrollo del psicoanálisis en una larga escala ha coincidido con la adaptación de los métodos terapéuticos institucionales. Pero no hay que olvidar que la concepción desarrollada por Lacan sobre los fenómenos elementales psicóticos es la herencia de debates centenarios, tanto en la psiquiatría francófona como germanófona, de la que no es para nada inútil retener un cierto número de enseñanzas. ¿Qué tipo de abordaje psicoanalítico es posible en la institución donde un paciente está hospitalizado?. La respuesta clásica era que el lugar de la terapia psicoanalítica debía estar separada lo más posible de la institución en la que el paciente se encontraba. Sin embargo, puede preguntarse en qué medida tal separación tiene necesariamente un sentido para ciertos pacientes psicóticos, para quienes la "dirección" no puede limitarse a una zona separada limitada por el analista. Por ejemplo, para tales pacientes, el Otro se manifiesta como una figura del saber absoluto, directamente en su vida cotidiana, y la separación entre lo que podría ser una dirección analítica y lo cotidiano es sencillamente imposible. Ese tipo de caso ejemplifica el hecho que de manera general, para un sujeto psicótico, el goce no es lo que permite a la verdad resistir al saber; la verdad no se da como un secreto íntimo; al contrario, el goce se les presenta como un saber intrusivo.

Existen ciertos sujetos para quienes, de entrada, una posibilidad de dirección analítica separada puede ubicarse, que podríamos definir como una posibilidad de separar S1 y S2; (esta capacidad de aislar una dirección separada ha sido puesta en evidencia, por ejemplo, por Kraepelin en 1912 desde que elaboró la noción de parafrenia, que regularmente se ha observado en el marco de las curas analíticas)sin embargo, en unos cuantos casos, la cosa, al menos, debe construirse. Eso supone maniobras relativamente diferenciadas de las que se podrían describir dos extremos.

En algunos casos, será necesario animar al paciente a poner a cielo abierto el enigma que se le impone, y los tipos de respuestas que ha encontrado (especialmente aquellos cuyas consecuencias son los pasajes al acto) (3), la noción de Gestaltung (4) propuesta en un principio por los psicoanalistas suizos no me parece suficiente para designar aquello de lo que se trata; se trata de probarle al sujeto que una dirección separada es posible realmente sin consecuencias catastróficas; esto, tal vez, no podr· hacerse suficientemente sin partir de lo cotidiano, en la medida en que el tipo de enlace subjetivo del paciente en la institución, el tipo de fenómenos elementales por los que se ve afectado no le han permitido otra elección. Quisiera hacer aquí otra alusión al trabajo realizado por aquellos que con frecuencia son llamados "referentes", y de quienes nuestros colegas belgas parecen hacer un gran uso (5).

En otros casos, habrá que probarle al sujeto que por el contrario puede sobrevivir sin un contacto permanente e indiferenciado con los fenómenos elementales que está asediado, y de los que tiene tendencia a hacer gala.

Que por ejemplo más allá de la indiferenciación -o de la no-existencia- en la que sitúa a sus interlocutores debido al del goce del Otro sea el conjunto de sus interlocutores o un "perseguidor" o "víctima designada" que se le impone, un cierto tipo de dirección separada es factible en la que una relativización de la coalescencia delirante es posible. En ese caso el problema bien entendido no es ya evidencia de los fenómenos elementales, dado que estos últimos invaden todo, sino explorar qué tipo de perplejidad impuesta al sujeto vienen a argumentar, y de tratar de ver cómo hacer existir ese fenómeno como pregunta un poquito separada.

Es cierto que la "presentación de enfermos" (6) en su versión lacaniana, o las supervisiones de casos llevadas con suficiente exigencia, permiten dar indicaciones, no solamente en relación a la existencia o no de "fenómenos elementales", sino también en relación a maniobras terapéuticas extremadamente precisas.

Actualmente no se puede pretender una manifestación ingenua de los fenómenos elementales psicóticos, en la medida en que éstos han sido descriptos y discutidos en tanto tales desde el fines de 1880 en los países de lengua alemana, los que se inspiraron largamente en trabajos franceses que los antecedían en al menos treinta años. Y en efecto, cada concepción de estos fenómenos tuvo implicancias terapéuticas, y se apoyaba en prácticas institucionales precisas, que sería irreal considerarlas a priori como permitidas dado que se sabe hasta que punto las corrientes psiquiátricas tienden a repetirse.

Intentaremos, en las líneas que siguen, situar la cuestión de los fenómenos elementales de dos maneras :

1) En función de los diferentes usos que han podido ser hechos por cinco clínicos cl·sicos, que están aún implícitamente presentes en las prácticas actuales.

2) En función de los diferentes síndromes psicóticos, sin subestimar, bien entendido, a qué posiciones subjetivas diversas pueden corresponder.

I. Cinco teorías clásicas de fenómenos elementales:

I-E. Esquirol y F. Leuret

Puede parecer excesivo poner en el mismo capítulo a estos dos clínicos, en la medida en que los trabajos de Leuret intervienen en un segundo tiempo, crítico, en relación a las concepciones del tratamiento moral desarrollado por Pinel o Esquirol. Sin embargo, un cierto parentesco se impone, como veremos, desde el punto de vista terapéutico y desde el punto de vista desde donde se encaran los fenómenos elementales. De un cierto modo, el tratamiento moral apareció como una máquina de guerra contra los fenómenos psicóticos, o al menos contra sus manifestaciones institucionales. La idea básica que presidía ese tratamiento era que la imaginación, zona del espíritu directamente en contacto con las percepciones, se encontraba modificada por la influencia de las pasiones, y que eso bastaba para producir las diversas formas de locura. No creamos que esta teoría está pasada de moda, vemos periódicamente resurgimientos, a veces brillantemente presentados.

Recordaré simplemente dos casos descriptos por E. Esquirol, en su obra de 1805 titulada "Pasiones". Esos dos casos salen un poco de lo común en relación a las prácticas más simples del tratamiento moral, que consistían en convencer al paciente de su error en las entrevistas a solas, o bien en confrontar a dos pacientes que presentaban delirios lógicamente incompatibles, todo acompañado de alimentos reconstituyentes, pero también amenazadas por prácticas más vigorizantes. El primer caso era el de un paciente cuyo comportamiento era cada vez más y más amenazante, que permitía pensar retrospectivamente que tal vez presentaba un delirio de persecución, el tratamiento consistía en que el alienista apareciese en plena noche al pie de su cama, acompañado de una docena de "servidores" que elevaban cadenas, y le prometía castigos particularmente inquietantes, hasta que el paciente se comprometía a hacer todo lo que él quisiera. El segundo caso era el de un lipomaníaco, es decir lo que nosotros llamamos actualmente un melancólico, que declaraba permanentemente que estaba perdido, que iban a venir a detenerlo, que su fin estaba próximo, que estaba condenado, etc. Se encargó a dos "servidores", vestidos de gendarmes, venir a buscarlo, meterlo en un auto con toda la rudeza esperable, y hacerlo comparecer frente a un semblante de tribunal, que declaró que él era absolutamente culpable, pero que por razones de procedimiento, debía ser salvado. Ese paciente pareció mejorar hasta que dos "servidores" se burlaron de él diciendo que lo habían engañado. El se suicidó poco después. Se ve bien que en estos dos casos, se esperaba una suerte de reabsorción total de los problemas, la cuestión de un resto, de fenómenos elementales capaces de resumir de cierto modo los problemas psicóticos, ver de encarnar allí alguna suerte de causalidad, no estaba a la orden del día. Esta forma de proceder, que estaba al comienzo acompañada de estadísticas exageradas en relación a los resultados del tratamiento moral, no pareció a continuación garantizar el éxito terapéutico esperado, como lo testimonian los trabajos de Georget.

No es tradicional asociar a Pinel y Esquirol con François Leuret, en la medida en que este último muchas veces ha criticado su "filantropía" un poco lacrimógena, él favorecía los métodos más "quirúrgicos" (7), como las duchas frías administradas con una presión que se parecía sin duda a una forma de tortura, si Leuret puede por otra parte, como lo ha propuesto Gourévitch, pasar por uno de los primeros críticos de la contratransferencia, y si sostiene un balance bien crítico de los saberes psiquiátricos de su época, proponía al mismo tiempo él también un tipo de tratamiento en el que una suerte de destrucción puede hacerse sin resto. O, recordemos, la tesis lacaniana concerniente a los fenómenos elementales excluye esta idea de una erradicación total.

No es indiferente que uno de los terapeutas de psicóticos entre los más reconocidos a nivel mundial, director de una institución de Zurich frecuentemente daba un ejemplo, que por otra parte, cita J. Lacan, se apoya sobre una teoría en la cual un rol mayor le es dado a los afectos como base de las formaciones delirantes, calificada de "lógica afectiva", y donde en los procedimientos terapéuticos propuestos se trata ante todo de calmar las diversas modalidades de angustia que son presentadas como agente provocador. aún si no se trata de tener un efecto directo sobre las formaciones delirantes mismas, son presentadas como ligadas a una cierta producción imaginativa, según un modelo que no está tan alejado del preconizado por Pinel y Esquirol. (8).

II. Jean Pierre Falret y la prohibición de hacerse "secretario del alienado"

El segundo modelo que contin™a guiando ciertas prácticas más o menos explícitas concerniente a los fenómenos elementales psicóticos es la de J. P. Falret. Es útil insistir en la medida en que este autor es el fundador de la práctica de la "presentación de enfermos", notablemente con la idea de adicionar en forma instant·nea ciertos mecanismos que permiten cierto desplazamiento de la perspectiva, haciendo observables problemas ocultos. O precisamente, la forma en que Lacan encara el abordaje de las psicosis a partir de 1930 es ampliamente opuesto al de Falret. Este último, en sus lecciones de los años 1850-1851, arremetía contra los métodos nosogr·ficos adoptados por sus predecesores, el método "literario" característico de Pinel o Esquirol había conducido a multiplicar inútilmente las entidades "monomaníacas", es decir los delirios parciales no específicos, el método de tipos, más prometedor, no había procurado aún frutos tangibles, en fin los organicistas y los psicologistas tendían a imponer ideologías inútilmente reductoras.

Es así que Falret formula su recomendación clásica "Decimos entonces : Si quieren llegar a descubrir los estados generales sobre los cuales germinan y se desarrollan las ideas delirantes, si quieren conocer las tendencias, las direcciones del espíritu, y las disposiciones de los sentimientos, cuál es la fuente de todas las manifestaciones, no reduzcáis vuestro deber de observador al rol pasivo de secretarios del enfermo, de estenógrafo de sus palabras, o de narrador de sus acciones, estad convencidos que, si no intervenís activamente, si tomáis de alguna forma vuestras observaciones bajo el dictado de los alienados, todo el estado interior de esos enfermos se encuentra desfigurado por pasar a través del prisma de sus ilusiones y de su delirio.

Pero en qué consiste ese prisma, en un engaño que realiza el enfermo, por el cual el transforma su "situación mental", para engañar ya sea a otro o a sí mismo. En este punto es igual para los alienados y para los normales "el hombre no se conoce jamás así mismo". El ejemplo que propone entonces J. P. Falret es el del melancólico, que, llora de tristeza porque cree haber cometido los más grandes crímenes o perdido toda su fortuna, atribuye su tristeza a sus males imaginarios, "en lugar de subordinar sus preocupaciones culposas al sentimiento general de tristeza que existía ya de (antemano) en él vagamente.

Según él hay tres principios a seguir:

1) Que el clínico pase del rol de observador a un rol activo, haciendo surgir las manifestaciones que no surgirían espont·neamente.

2) Estudiar y caracterizar la individualidad enfermante, de forma de "sustraerse a las influencias peligrosas de clasificaciones arbitrarias" (9), desconfiar de los clichés, y se evitará por ejemplo hacer la descripción del maníaco en general para atenerse a sostener un cuadro exacto del paciente tratado que se tiene delante de los ojos.

3) Jamás separar un hecho de su entorno, de las condiciones en las que ha nacido (10), pues la enfermedad "no es mas que una serie de hechos más o menos complejos, que el observador debe presentar en su día verdadero, en su orden de sucesión y de filiación natural, y rodeado de todas las circunstancias en medio de las cuales se han producido".

Esto conduce a Falret a privilegiar, más que el estudio de las ideas, el del "estado general" único capaz de servir de base a un "tipo natural y verdaderamente científico". Esos "estados generales" son pues, J. P. Falret despliega allí el principio, "las ideas delirantes independientes"; es el estudio de sus "disposiciones generales", de este "estado interior" lo que permitir· llegar a un estudio científico de la locura. En efecto, más allá de que sean bien fundados sus principios metodológicos, el modelo de base de Falret es ese organicista, de la parálisis general; el niega en los hechos la idea de que un fenómeno elemental tenga un verdadero valor causal sea descriptible- y es precisamente lo que le reprocha a Lacan en su seminario sobre las psicosis.

III. Clemens Neisser : la significación personal y sus implicaciones terapéuticas

Este autor, que hemos traducido por primera vez al francés, debe probablemente ser considerado como el primero en haber descripto en forma sistemática un fenómeno elemental simple de la paranoia, que tiene de alguna manera algún valor causal, que desde el comienzo fue netamente privilegiado por J. Lacan. Esta noción fue propuesta en 1892, en un momento donde se trataba de intentar reducir la paranoia a características simples (Kraepelin preparaba sus grandes reagrupamientos nosográficos), y donde por otra parte la cuestión de las alucinaciones eran enlistadas entre las consideraciones ampliamente organicistas.

He detallado muchas veces como Neisser ha caracterizado el fenómeno de Krankhafte Eigenbeziehung, como un fenómeno prácticamente constante durante las fases agudas y crónicas de la paranoia -lo que el llama paranoia incluiría de hecho lo que nosotros llamamos esquizofrenia. El fenómeno se caracteriza por la contradicción entre la certeza del paciente de ser designado, y la incertidumbre completa en lo concerniente a la razón, el sentido de dicha designación; Neisser hace valer sus tesis de forma muy argumentada ante sus colegas, notoriamente en contra de las posiciones de Specht, de Meymert y de Cramer. La traducción francesa para "significación personal" (en el sentido agustiniano de "hacer signo" de algo) muestra bien el carácter de "mensaje personal" de la cosa, más allá del "delirio de observación" al que Meymert había pretendido reducirlo (en la época, por ejemplo en Freud, las dos expresiones son dadas como equivalentes), sin darle el "krankhafte", es decir el carácter bizarro de la cosa.

En realidad, había una especie de contradicción entre las descripciones muy finas de Neisser y sus teorías neurológicas un poco fluctuantes dado que quiso derivar directamente de Wernicke al comienzo; lo importante parece ser que quiso reconstruir un "síntoma cardinal de la paranoia". La idea de Neisser era la de "restituir a la psiquiatría su dimensión verdaderamente clínica", y en un sentido es lo que ha realizado literalmente la "Bettbehandlung", es decir literalmente el tratamiento en la cama. Para obtener un cuadro clínico de buena calidad, estimaba Neisser, era indispensable forzar al paciente a permanecer acostado un cierto tiempo antes de enviarlo a cualquier actividad terapéutica, para reducir la intensidad de la sintomatología a un mínimum. Luego de varios días de observación paciente, se podía poner en evidencia la "significación personal"; el paciente podía contar su sentimiento de que todo el mundo hablaba de él sin que él comprendiese porqué, cómo los números de las habitaciones eran alusiones a su vida privada, cómo sus pensamientos influenciaban a otros, etc. Neisser explicaba que si el paciente se quejaba de esa situación, si no estaba demasiado desconfiado ni megalómano, el diálogo con el médico era posible; eso podía facilitar una relativización de la certeza delirante y aún preparar una estabilización.

En las numerosas discusiones sobre la naturaleza de la paranoia que siguieron, Lacan distinguió cuatro puntos de vista, de los que seleccionó dos como los más interesantes. El más importante para él en su tesis era tal vez la disparidad entre los fenómenos elementales y las vivencias anteriores del sujeto, así como la posibilidad de derivar esos fenómenos de un cierto tipo de reactividad ligada a una causalidad inconsciente.


IV. Hermann Simon (1867-1947) o la supresión del síntoma por el trabajo.

El célebre fundador de la "terapia más activante" (según la traducción de "aktivere Therapie" propuesta por el suizo A. Répond) comenzó a hacerse célebre al fin de la primera guerra mundial en el hospital de G¸tersloh (en Westfalia), y su acción terapéutica fue una fuente de inspiración para las corrientes de la terapia activa suiza y la psicoterapia institucional francesa - su obra así como la tesis de Lacan tenía fuentes de inspiración sostenidas de esta última corriente, aún si la traducción de la obra de Simon era aproximada, y sus relaciones con la obra de Lacan improbables, dado que este último, en materia de organización institucional, afirmaba su preferencia por los trabajos de Wilfrid Bion. Hermann Simon repetía que él no tenía ninguna teoría personal, en oposición a las numerosas teorías del delirio desarrolladas por los países germanófonos; les oponía su propia práctica: destruir los síntomas. La cosa no era verdaderamente nueva, como lo hemos visto, y una organización terapéutica de los hospitales había ya sido propuesta en Alemania por Griesinger; lo que era nuevo era la energía organizadora desplegada.

Su técnica, que devendría una de las principales fuentes de inspiración de la psicoterapia institucional francesa, permitía volver activos a los pacientes psiquiátricos más apragmáticos aparentemente, y de calmar eficazmente a aquellos que parecían irremediablemente agitados. A cada paciente le era asignada una tarea, en función de su estado, de sus capacidades, y las tareas iban cambiando en función del aumento de sus capacidades, hasta una eventual salida. Pero era realmente a una organización particular de las actividades de los enfermos que los éxitos terapéuticos debían ser atribuidos -o a una particularidad misteriosa de su "inventor". ¿Este método era tan activo, se decía en esa época, que se lo pensaba "a-teórico", y reposaba en gran medida, nos explicará un biógrafo de H. Simon, sobre la energía propia de su genial inventor- quien admitía, no haber creado todas las partes?, ciertos establecimientos aplicaban ya antes que él principios parecidos.(11).

Ahora si la obra de Simon se presentaba al principio como un método : "a-teórico" de organización del trabajo -él deber· por otra parte protestar contra la tentación de ciertos colegas, o de ciertos administradores hospitalarios, de "hacer la productividad" -.era al menos una concepción contra la cual protestaba con vehemencia en la primer manifestación pública que hace de su método el "tratamiento en la cama" lanzado por el psiquiatra sileciano Clemens Neisser?(12).

Neisser era un discípulo de Wernicke -que era probablemente el médico más perfeccionista de su época- y esperaba mucho, al revés que Kraepelin, del examen minucioso de los rincones más oscuros del cuadro clínico. Por otra parte, Neisser deseaba verdaderamente poder hacer establecimientos psiquiátricos, establecimientos médicos, y le había parecido que su método realizaba prácticamente esta transformación tan esperada: un verdadero retorno a la clínica - en el sentido literal del término!.

¿Por qué Hermann Simon critica a Neisser?. Porque según él, la clinoterapia, que partía de intensiones loables y no sin eficacia al comienzo en un cierto número de casos, ha sido aplicado sin discernimiento en la mayor parte de los establecimientos psiquiátricos, y sin que se comprenda el principio del tratamiento. "La invención bienhechora, explicaba Simon (13), degenera en sistema rígido: es así que, durante algún tiempo, las publicaciones de muchos establecimientos rivalizaron presentando el porcentaje más alto posible de enfermos acostados (se llegó a veces a meter en la cama de forma permanente hasta más del 60% de la población del asilo). Eso no era para nada lo que habían preconizado los fundadores y protagonistas del tratamiento en la cama, Cl. Neisser ya había notado en sus primeras publicaciones sobre esta cuestión que este tratamiento no convenía a todos los enfermos y no debía prolongarse demasiado tiempo, sino que era necesario reemplazarlo en un tiempo prudencial por una terapéutica consciente por el trabajo". La sistematización abusiva de los principios neisserianos daban resultados barrocos; así describía Simon en los términos siguientes un servicio de observación de un "gran establecimiento próximo a la capital" : "El aislamiento estaba rigurosamente prohibido. A medida en que el colega que me guiaba nos acercaba al servicio de mujeres agitadas, escuchamos un gran ruido, risas sonoras, exclamaciones, gritos. A la entrada de la sala (exclusivamente clinoter·pica) se nos ofrecía el espectáculo de un paisaje de invierno con tormentas de nieve. Muchos pacientes agitados muy jóvenes habían emprendido una batalla organizada con almohadas y las plumas se habían regado por todas partes. Se puede imaginar el resto de la imagen visual. Es fácil completar la imagen auditiva. La querella se acompañaba de gritos, de risas y de un tumulto general (...). Las enfermeras asistían impotentes a esta escena. Inmediatamente al costado de la sala se encontraba el baño permanente (...). Ahí también se había originado una batalla, pero a diferencia del tumulto precedente, se trataba de un combate naval (...). En el centro, cubierta de un gran delantal impermeable y un bonete de baño, rugía impotente la enfermera (...). Si yo hubiera sido más joven, me hubiese sumado gustoso a la partida".

Es necesario entonces, concluye Simon, lejos de imponer un reposo forzado cuyos resultados aparecían como catastróficos, promover una organización general del establecimiento en el que el acento sea puesto en la actividad, la creación de hábitos, fuentes de la "verdadera adaptación a la existencia" (14), la responsabilización de los enfermos, utilizando al principio las actividades desordenadas para canalizarlas, y dándoles más y más iniciativa en la medida en que den prueba de una autonomía insurgente.

Las actividades propuestas deben ser organizadas según una progresión en cinco estados, yendo desde un "trabajo simple sin atención ni independencia" a un "trabajo igual al de un obrero normal, el enfermo se veía confiado de responsabilidades, y puestos de confianza.

Así el modelo de Simon proponía una reabsorción total de los fenómenos delirantes en la actividad laboral, no sin cierta dosis de vigorización prusiana, según el testimonio que nos ha dejado Max Muller.


V. Clérembault : fenómeno basal y nihilismo terapéutico

Si Hermann Simon hubiera conocido a Clérembault, le hubiera hecho sin duda el mismo tipo de crítica que a Neisser, o aún peor. La posición de Clérembault, era la siguiente: el mecanismo determinante de los delirios crónicos, especialmente en la psicosis alucinatoria crónica, pero no de la erotomanía, era según él, el automatismo mental, causada probablemente por una lesión "serpentiosa", es decir que debía tener la forma de las huellas dejadas en la arena por una serpiente. El síndrome descripto por Clérembault era esencialmente un síndrome "sensitivomotor" según la tradición de Cramer o de Séglas, es decir que se suponía que era causado por una irritación de las zonas (motriz y tal vez sensorial) del lenguaje.

Resultaba notable que no hiciera diferencia entre interpretación delirante y alucinación, como Lacan en sus comienzos; sin embargo, a diferencia de éste, hacía tiempo estimó que no podía haber ninguna especie de relación entre los fenómenos de base, es decir por un lado, el pequeño automatismo "neutro" (15) (los fenómenos de pasividad), y el gran automatismo (eco, triple y hasta cuádruple automatismo, motor, ideico, ideoverbal y sensitivo) y por otro, los fenómenos delirantes propiamente dichos, que el calificaba de superestructura. Nuestro colega Mazzuca (16) ha remarcado que Clérembault al final de su obra, en su artículo "Psicosis basadas en el automatismo", supone sin embargo una continuidad entre el fenómeno elemental y las construcciones ideicas: "En 1920, escribía, lo llamamos basal; hoy lo llamaríamos más bien nuclear. En efecto, vemos una continuidad entre los fenómenos parciales del comienzo de las construcciones ideicas del período de estado, todos resultan del mismo proceso". Sin embargo, no parecía pensar que una continuidad semántica haya sido de la clase asegurada en todos los casos, y hay una cierta distancia entre el sentimiento de enigma o de perplejidad descripta por la corriente en la que se inspira Lacan en el primer capítulo, y el sentimiento de una producción "neutra", pero indistinguible de una lesión neurológica descripta por Clérembault.

Como quiera que sea, el resultado a nivel terapéutico era particularmente problemático: Clérembault reconocía que los fenómenos basales podían mantenerse a un nivel casi asintomático durante un cierto tiempo, pero a partir de allí él concluía que ninguna otra cosa podía hacerse para ayudar a los pacientes, más que hospitalizarlos.

Al principio, la crítica que Lacan hacía a Clérembault reposaba sobre todo en la idea de que la concepción del automatismo que proponía era inaceptable (era también la posición de H. Ey) en la medida en que no tenía en cuenta la especificidad del fenómeno psicótico.

Pero cuando Lacan se pone a desarrollar su teoría del significante apoyada en la cibernética, efectuó un relativo retorno a Clérembault, continúa criticándolo al mismo tiempo en que se separaba más francamente de H. Ey (17), aunque hay que considerar que la expresión "mi único maestro en psiquiatría" era finalmente más del orden de la provocación que de un homenaje profundamente sentido. Lo que precede y (sobre todo la cuestión terapéutica) no hace más que recordar hasta qué punto parecería curioso que la concepción lacaniana de la presentación de enfermos se desprenda de Clérembault, aún si se deja de lado la brutalidad con la que esas presentaciones eran practicadas.

J. Lacan ha dado a la expresión "fenómenos elementales" al menos tres connotaciones:

1- la posibilidad de aislar síntomas que sean patognomónicos, aún si son eventualmente bastante discretos.

2- la manifestación de síntomas mínimos que de un cierto modo resumen el conjunto de la problemática delirante ulterior.

3-estos síntomas mínimos serían igualmente capaces de dar indicaciones concernientes a los modos de estabilización considerados para un paciente dado. No insistiremos sobre la importancia de esta problemática en nuestro campo, ya que es fundadora de la concepción lacaniana del tratamiento de la psicosis.

En fin, y esto estaba sobreentendido ya por la noción de "estado general interior" según J.P. Falret, estos fenómenos pueden en regla general estar disimulados durante un cierto tiempo, o enmascarados detrás de reacciones caracteriales, de rasgos de personalidad, una reticencia, etc., de un modo a menudo sutil y dependiente evidentemente de las particularidades de cada caso. No son pues forzosamente, contrariamente a una creencia popular en ciertos clínicos, ligados a la cuestión del "desencadenamiento".

Es evidente que la postura a partir del estudio de estos fenómenos elementales, es de señalar la estructura del Otro a partir de que el sujeto sitúa, calcula su propia existencia, estructura que es necesario concebir como homóloga al fenómeno mismo. Se debe de otro modo constatar que desde los primeros trabajos psiquiátricos sobre estas cuestiones (y pues mucho antes de Lacan), estos fenómenos han sido considerados de modo privilegiado como teniendo una relación con el lenguaje y la significación aún si esos términos no eran empleados.

Los fenómenos elementales se manifiestan de dos modos:

-como cuestiones (perplejidad, sentimientos enigmáticos), consecuencias directas de la forclusión del nombre-del-padre,

-como tentativas de respuesta (significación personal, alucinaciones, etc.) Las diversas maniobras que han sido descriptas están generalmente en relación con estos dos aspectos : por ejemplo, relativizar la certeza de una construcción delirante utilizando ciertos aspectos de la perplejidad inicial (19), o al contrario permite una cierta construcción delirante allí donde este dato aparecía rigurosamente excluido.

Me parece que se puede describir actualmente cuatro tipos de forma de fenómenos elementales psicóticos, en función principalmente del fenómeno mismo, del tipo de posición subjetiva del sujeto, y de la organización subsecuente de los problemas.


1. Paranoia:

Los fenómenos elementales de la paranoia han sido los primeros a ser individualizados en psiquiatría, como lo habíamos mostrado. Pueden de un cierto modo ser caracterizados como siendo un "ensayo de rigor" (Lacan), o, si utilizamos la diferencia entre Sinn y Bedeutung tal como es propuesta por G. Frege en su artículo de 1892, como una tentativa de articular una hipótesis que permita armonizar la indeterminación total al nivel del sentido (Sinn y Bedeutung), la perplejidad (y sus equivalentes corporales como la hipocondría), con la designación insoportable del sujeto al nivel de la Bedeutung (Frege).

S1..................S2

Sujeto

S1= Bedeutung; S2= Sinn

Estos pacientes tienen una capacidad particular de articular una problemática relativamente sistematizada - pudiendo ir hasta una "pérdida de la contingencia" (Minkowski, P. Berner) - a partir de la cual puede ser enfocada una maniobra terapéutica. La articulación S1-S2permite fijar el goce del Otro y hasta un cierto punto la imagen en el espejo, volviendo "verosímil" , "comprensible" la temática delirante (Gaupp) y puede por este hecho engendrar f·cilmente delirios de a dos (o colectivos) en el sentido de LasËgue y Falret.

La reunión total de S1 y S2 correspondería a la realización del goce del Otro como saber. El delirio es una tentativa de calcular este goce, y a veces de controlarlo. Se ha podido considerar que una elaboración delirante exitosa sería una elaboración en la cual la coalescencia de S1 y S2 estaría situada en el infinito. La posición del terapeuta debe permitir al sujeto separarse del efecto de designación; debe permitirle una relativización de este vínculo, y mostrar principalmente que puede tener S1 sin saber; una maniobra lacaniana clásica consiste en "rechazar el saber", no entiende nada de la persecución, aún si se interesa personalmente en el paciente. Una maniobra clásica de la corriente de la contra transferencia era mostrar que el terapeuta podía estar tan afligido por el goce del Otro tanto como el paciente. (Fromm- Reichmann).

No insistiría sobre la frecuencia con la cual estos fenómenos elementales pueden dar lugar a reacciones "caracteriales", y tanto más que en la tradición francesa este aspecto ha sido, por razones históricas, muy fuertemente privilegiado.

2. Esquizofrenia

Importa considerar que la problemática RSI desarrollada por J. Lacan a partir de 1973 fue una tentativa de tratar la cuestión de la esquizofrenia; esto vuelve evidentemente insuficientes las prácticas que se apoyan únicamente sobre la noción de "fuera de discurso" (L¥étourdit)* o de imposibilidad de fundar una falta simbólica (Respuesta a Jean Hyppolite), mismo si estas notaciones pueden tener su utilidad para aprehender lo extremo de ciertos destinos. A partir del seminario RSI , Lacan toma en consideración la posibilidad de una ausencia de articulación entre las dimensiones simbólica, imaginaria y real; esto constituye una elaboración nueva de la problemática de la discordancia elaborada por Phillippe Chaslin (1912). La cuestión no es más, entonces, la articulación y la separación de un S1 y un S2, sino que esta articulación resulta incapaz de regular el goce del Otro, y naturalmente la imagen en el espejo. En consecuencia si Lacan podía pretender en los años treinta hablar de un fenómeno elemental de la paranoia, esto no puede de ningún modo ser el caso en la esquizofrenia, donde la multiplicidad puede ser considerada como una característica esencial.

Se puede relevar así, además de la desorganización "independiente" de cada dimensión :

-No-articulación S // I, muy particularmente en la incapacidad de articular la imagen especular con un ideal del yo,

-No-articulación I // R, con por ejemplo invasión por el goce del Otro (principalmente en el síndrome de influencia),

-No-articulación R // S, con una no-articulación al nivel del goce f·lico, que vuelve la "separación" inoperante en su sentido neurótico.

Por esto la dimensión simbólica bastante frecuentemente no sufre por estabilizar al paciente, y se puede considerar que esa imposibilidad de modificar lo real por lo simbólico sería específico de estos pacientes. De donde, más allá de los cuadros "deficitarios" (20) presentados por algunos de ellos, la gran facilidad de esos pacientes de presentificar diversos "pseudo-cuadros clínicos" (Chaslin evocaba ya la "pseudo-manía", la "pseudo melancolía" de ciertos sujetos); a propósito del poeta húngaro Atila József, hemos mostrado hasta qué punto los psicoanalistas contemporáneos habían podido ser engañados por su aspecto pseudo-neurótico (21). Ciertos cuadros clínicos presentan esos fenómenos de forma evidente (uno piensa en la catatonía o la hebefrenia), pero es interesante constatar que la posición de sujeto puede muy bien por otra parte estar enmascarada detrás de las actitudes que evocan en el primer abordaje cualquier otra estructura. La confrontación del sujeto con una tal inconsistencia del Otro puede ser asumida de diferentes formas, sea por la "ironía esquizofrénica", como la ha relevado. J. A. Miller, que encuentra un paradigma psiquiátrico de principio de siglo, sea bajo la forma de una reconstrucción forzada de un yo que aparecer· la mayor parte del tiempo como extremadamente artificial - pienso en casos de apariencia psicopática que me han sido derivados recientemente.

Una maniobra terapéutica frente a este tipo de casos ha sido propuesta, consistente en dar artificialmente una consistencia al goce del Otro, que autoriza en cierto modo una construcción delirante en la que el sujeto pueda representarse. Ciertamente no es la única posible, uno de los puntos importantes restantes: la inquietante capacidad de estos sujetos de presentar manifestaciones "incongruentes" en las que desgraciadamente el modo de articulación resulta con mucha frecuencia poco previsible.

3. Psicosis maníaco-depresiva

La literatura psiquiátrica a variado considerablemente sobre la cuestión de saber si existiría fenómenos elementales maníaco-depresivos; es evidente que tratarlos como problema "afectivos" raya la cuestión de la carta, como ha sido destacado desde hace tiempo por la escuela fenomenológica. Por otra parte, el modo en que han sido privilegiados los tratamientos medicamentosos no facilita mucho la investigación.

He mostrado en cambio que tomar las cosas a partir de la cuestión de la fuga de ideas y de los problemas de la temporalidad permitía al contrario pensar lo que sería un síntoma mínimo de la psicosis maníaco-depresiva. El fenómeno elemental más evidente es un fracaso masivo en el modo en el cual la dimensión real puede venir a interrumpir, escandir la cadena significante (R/S), y es probablemente lo que Lacan designa como "toque de lo real" en Televisión, o también aquello a lo que hace alusión cuando en el seminario de La Angustia evoca la fuga de ideas como resultante de que el sujeto no esté más lastrado por el objeto a. De hecho, entre las discusiones sobre la naturaleza de la fuga de ideas en la psicopatología alemana, muchas hipótesis han sido evocadas concerniente a la falta de ciertos tipos de "representaciones jer·rquicamente superiores" de las cuales sufrirían los pacientes maníacos, lo que impediría a un control de las asociaciones de ideas.

Si existen fenómenos elementales específicos de la psicosis maníaco-depresiva, conciernen ciertamente este aspecto; además, ciertos casos más o menos exitosos de "suplencias" con pacientes maníacos han sido señalados: ciertos tipos de significantes (gustosamente ideales como por el contrario la pasión de la traición) ,o significaciones que limitan la fuga de ideas. Así por ejemplo la construcción de diversos tipos de infinito por Cantor ha sido aprehendido por I. Hermann según este modelo. En un trabajo reciente, he mostrado que se podía relevar, a partir de testimonios concernientes el escritor suizo C.F. Meyer (22), por una parte fenómenos elementales que muestran una imposibilidad de limitar la cadena significante (perplejidad total delante de las ficciones que podían serle contadas en su infancia; angustia de ser deshonrado que nada podía calmar), y por otra parte la ubicación de suplencias literalmente adosadas a las particularidades de esos fenómenos (notablemente la escritura de novelas históricas "encuadradas" y su poema sobre la "Puerta del cielo") en el cual el fracaso es tomado por Meyer mismo en términos de "traición de sí mismo".


Autismo

Puede parecer sorprendente que sean enfocados fenómenos elementales autísticos, en la medida en que la masividad de los problemas más frecuentemente asociados a este tipo de posición parece volver inútil la investigación de los "fenómenos elementales". Sin embargo, no es tan raro que un sujeto que presenta un autismo de partida evolucione hacia una presentación más cercana a las "psicosis infantiles", en verdad famosas desarmonías tan caras a la escuela francesa, que incluyen cuadros de retraso, y no hay que olvidar que la observación principal de Leo Kanner incluía casos en los que la evolución ha tomado también un aspecto neurótico (23).

Un fenómeno elemental característico del autismo es la imposibilidad absoluta de soporte el efecto de S1 (24), en tanto que esto abre una pregunta, la del sujeto mismo y su designación bajo un significante dependiente mismo de un efecto de sentido (S2). De modo típico, en el registro de la "cuestión" de crisis de angustia masivas están bien atestiguadas, en el registro de la "respuesta" el sujeto remplazará la designación por la estereotipia, poniendo los S1 en fila para evitar que aparezca el S2. Se observa regularmente dos versiones. Por una parte gestos estereotipados que obturan un orificio corporal a veces datos como que tienen el valor de la experiencia "estética" por la escuela inglesa (Meltzer), con una variante en la cual es un agujero en el Otro que está así "taponado" por los movimientos estereotipados (25). Por la otra el arreglo de los objetos según un orden "inmutable" en el cual el sujeto no estaría de ningún modo "implicado" - la imposibilidad, al nivel de la enunciación, de utilizar el pronombre personal de la primera persona que representa probablemente una forma elaborada de la misma posición. No se trata allí de una "teoría de sentido", es decir de una teoría de la intersubjetividad sobre un fondo de causalidad orgánica, como quisieran recientes autores anglo-sajones (Frith, Happé), sino de una teoría de la estructura del Otro, según la cual el agujero central de este es radicalmente incompatible con la existencia del sujeto, correlativo de un dejar caer radical a menudo jugado por otra parte, tanto en el abandono de diversos objetos como en las crisis de epilepsia que aparecen tan frecuentemente cuando el deseo del Otro está presentificado de manera inevitable.

Que un progreso sea esperable de un movimiento de las relaciones del sujeto con el agujero del Otro, es inseparable de la constatación que el significante cualquiera que puede encarnar el interlocutor institucional tiene ciertamente su rol a jugar, en la medida en que se constata un efecto de postergación del uno al otro, si este interlocutor llega a comprender en cual posición de S2 rechazado está ubicado.

Conclusión

Existe un largo consenso para considerar que el descubrimiento de los fenómenos elementales no deba ser reservado a preocupaciones diagnósticas y es interesante notar que la mayor parte de las teorías psiquiátricas que han ensayado históricamente ensayado pensar estos fenómenos incluían tesis terapéuticas. Desde este punto de vista la "referencia única" a Clérambault es ciertamente una trampa, y estamos tentados de situar la posición de este autor en relación a otros en los cuales la importancia no puede ciertamente ser considerada como menor. Los avances propuestos por J. Lacan sobre las diversas formaciones psicóticas retomaban de hecho las preocupaciones expresadas desde el comienzo de su obra a propósito de los fenómenos elementales paranoicos, articul·ndolos de modo mucho más variado, manteniendo como constantes las relaciones del sujeto al significante que condiciona su venida al ser, sobre el fondo enigmático de la incompletud donde se desencadena el goce. Nos parece que es por este sesgo aquel de la inclusión de un sujeto supuesto saber en el fenómeno elemental psicótico, que se plantean los problemas éticos: aquellos de la organización institucional que se pueda proponer a estos sujetos. Desde este punto de vista, tenemos ciertamente para ganar el tener en cuenta, en nuestras prácticas, el modo en el que tal o cual paradigma nos ha sido legado lo mismo que la experiencia institucional de nuestros predecesores.

N. del T.: L´Etourdit: juego de palabras. El atolondradicho, o las vueltas dichas.

(1) Conferencia pronunciada en el marco de la sección madrileña de la EEP 11-96

(2) Hemos mostrado que esto era un rasgo constante de la "significación personal"

(3) Ver en relación a esto nuestro capítulo "contribuciones psicoanalíticas para la prevención de pasajes al acto psicótico" en la obra dirigida por T. Albernhe : Psiquiatría y criminología, ed. ERES.

(4) Ver en relación a esto nuestra puesta a punto Max Muller y la terapia de psicosis, Cuadernos de Clínicas psicológicas, Universidad de Rennes-11, 1993.

(5) Ver en relación a esto las intervenciones de V. Mariage y V. Baio en el coloquio El tratamiento de las psicosis de largo curso (Noviembre 1995), próximo a aparecer en las Prensas Universitarias de Rennes.

(6) Las presentaciones de J. Lacan a las que hemos podido asistir nos han parecido mucho más orientadas por esta inquietud terapéutica que por una preocupación puramente diagnóstica.

(7) Es aún para vuestra satisfacción personal que ustedes curan a los alienados, declaraba en Del tratamiento moral, de la locura (1840) ° o incluso "que os deteste, pero que esté curado"!, ver en relación a esto M. Gourevitch, F. Leuret en Bicetre, la transferencia hacia 1840-1841, en La preocupación del ser, GRAPP 1992.

(8) Ver en relación a esto F. Sauvagnat : Cuestiones actuales en el tratamiento de las psicosis, Jornadas provinciales de salud mental, Valladolid, mayo 1995.

(9) Falret, J.P, id. p. 21.

(10) Ibid. P. 22.

(11) El psiquiatra suizo Christian Müller, en sus Memorias la presentará como reposando esencialmente en la sugestión y la "psicología de las masas", remarcando que si una parte de la patología mental era individual y ligada a problemas primarios teniendo probablemente una etiología orgánica, otra parte era sensible a las influencias colectivas. Ciertos psiquiatras liberales, como Kretschmer, acusarán desde un principio a Hermann Simon de hacer de sus pacientes "máquinas"...

(12) Neisser, Cl.(1892) : Discusión sobre la paranoia, traducida y presentada por F. Sauvagnat en Psicosis naciente, psicosis única (1991), bajo la dirección de Grivois, Masson de.

(13) Simon H. (1929) Una terapia más activa en el hospital psiquiátrico, Walter de Gruyter, Berlín y Leipzig, traducción Hospital psiquiátrico de St Alban, fotocopias Biblioteca H. Ey, Hospital Ste. Anne.

(14) Simon, H. op. cit. P. 86.

(15) Y no enigmática, lo que pone en cuestión la tesis organicista, como lo remarcaba ya Henri Ey !.

(16) En clínica de las alucinaciones, obra colectiva, EOL, Buenos Aires 1995.

(17) Ver en relación a esto nuestro punto: ¿De qué son signo los fenómenos elementales? En Autonomía y automatismo en la psicosis, obra colectiva, Masson ed.1992.

(18) Este uso de la expresión en Lacan no tiene nada que ver evidentemente con aquella que se encuentra en el Tratado de las alucinaciones de Henri Ey, para que se trate únicamente de ac™fenos de causalidad orgánica.

(19) Ver en particular nuestro artículo "Fenómenos elementales psicóticos y maniobra terapéutica"; Revista Francesa de Psiquiatría, Enero 1990.

(20) Cf. nuestro artículo : "Ficciones psiquiátricas y realidad: a propósito de las concepciones deficitarias de los problemas esquizofrénicos", en Ciencia y Ficciones, actas del coloquio Per™, de próxima aparición.

(21) " Una pasión psicótica de la verdad: ironía y derrelicción en Attila József", La Causa Freudiana, Revista de Psicoanálisis, N† 31, octubre de 1995, p. 141-152.

(22) Cf. nuestro postfacio al "sufrimiento de un niño" de C.F. Meyer: "C. F. Meyer o el develamiento melancólico", ed. Anthropos 1997.

(23) Para un caso reciente que presenta esta evolución, ver el caso descripto por M.J. Sauret en El autismo y el psicoanálisis, El descubrimiento freudiano, 1992.

(24) Lo que la escuela inglesa (especialmente Tustin) designa como "caparazón".

(25) Un caso particularmente impresionante de rechazo absoluto de una pregunta proveniente del Otro está bien mostrado en el libro de T. Grandin, Mi vida de autista, cuando la autora, una autista considerablemente estabilizada, explica como ella logra telefonear previniendo todas las reacciones del interlocutor; en el caso donde una reacción imprevisible se produce, ella está obligada a repetir integralmente su escenario de Adviento encontrar una nueva estrategia para tapar el agujero del Otro.

Traducción a cargo de Stella Palma y Beatriz Schlieper

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Fenómenos elementales psicóticos y trabajo institucional - François Sauvagnat

Resumen

El autor describe cinco posiciones psiquiátricas clásicas concernientes a los fenómenos elementales psicóticos y su utilización diagnóstica o terapéutica; muestra que esas posiciones están siempre implícitamente presentes en las prácticas actuales, luego describe cuatro tipos de fenómenos elementales así como sus particularidades.

Introducción

¿En qué medida la ubicación de los fenómenos elementales de un sujeto dado puede incidir en su concientización? Esta pregunta, que se debe plantear evidentemente a propósito de la presentación de enfermos en nuestro campo, pero que implica también, la ubicación de la clínica en el trabajo institucional, implica una multitud de engranajes, que no está demás recordar brevemente.

El interés particular que J. Lacan ha prestado a esos fenómenos le permitió, como ya lo he mostrado, proponer su hipótesis de la forclusión del nombre del padre, pero pueden igualmente ser considerados como instrumentos terapéuticos, en la medida en que el primer fenómeno elemental que ha aislado implica de entrada un sujeto supuesto saber (2). Y bien entendido esto tiene implicaciones directas, no solamente para el psicoanálisis de las psicosis, sino también, en el trabajo institucional. La articulación entre estas dos dimensiones es un debate clásico para el psicoanálisis francófono, en la medida en que históricamente, en Francia, el desarrollo del psicoanálisis en una larga escala ha coincidido con la adaptación de los métodos terapéuticos institucionales. Pero no hay que olvidar que la concepción desarrollada por Lacan sobre los fenómenos elementales psicóticos es la herencia de debates centenarios, tanto en la psiquiatría francófona como germanófona, de la que no es para nada inútil retener un cierto número de enseñanzas. ¿Qué tipo de abordaje psicoanalítico es posible en la institución donde un paciente está hospitalizado?. La respuesta clásica era que el lugar de la terapia psicoanalítica debía estar separada lo más posible de la institución en la que el paciente se encontraba. Sin embargo, puede preguntarse en qué medida tal separación tiene necesariamente un sentido para ciertos pacientes psicóticos, para quienes la "dirección" no puede limitarse a una zona separada limitada por el analista. Por ejemplo, para tales pacientes, el Otro se manifiesta como una figura del saber absoluto, directamente en su vida cotidiana, y la separación entre lo que podría ser una dirección analítica y lo cotidiano es sencillamente imposible. Ese tipo de caso ejemplifica el hecho que de manera general, para un sujeto psicótico, el goce no es lo que permite a la verdad resistir al saber; la verdad no se da como un secreto íntimo; al contrario, el goce se les presenta como un saber intrusivo.

Existen ciertos sujetos para quienes, de entrada, una posibilidad de dirección analítica separada puede ubicarse, que podríamos definir como una posibilidad de separar S1 y S2; (esta capacidad de aislar una dirección separada ha sido puesta en evidencia, por ejemplo, por Kraepelin en 1912 desde que elaboró la noción de parafrenia, que regularmente se ha observado en el marco de las curas analíticas)sin embargo, en unos cuantos casos, la cosa, al menos, debe construirse. Eso supone maniobras relativamente diferenciadas de las que se podrían describir dos extremos.

En algunos casos, será necesario animar al paciente a poner a cielo abierto el enigma que se le impone, y los tipos de respuestas que ha encontrado (especialmente aquellos cuyas consecuencias son los pasajes al acto) (3), la noción de Gestaltung (4) propuesta en un principio por los psicoanalistas suizos no me parece suficiente para designar aquello de lo que se trata; se trata de probarle al sujeto que una dirección separada es posible realmente sin consecuencias catastróficas; esto, tal vez, no podr· hacerse suficientemente sin partir de lo cotidiano, en la medida en que el tipo de enlace subjetivo del paciente en la institución, el tipo de fenómenos elementales por los que se ve afectado no le han permitido otra elección. Quisiera hacer aquí otra alusión al trabajo realizado por aquellos que con frecuencia son llamados "referentes", y de quienes nuestros colegas belgas parecen hacer un gran uso (5).

En otros casos, habrá que probarle al sujeto que por el contrario puede sobrevivir sin un contacto permanente e indiferenciado con los fenómenos elementales que está asediado, y de los que tiene tendencia a hacer gala.

Que por ejemplo más allá de la indiferenciación -o de la no-existencia- en la que sitúa a sus interlocutores debido al del goce del Otro sea el conjunto de sus interlocutores o un "perseguidor" o "víctima designada" que se le impone, un cierto tipo de dirección separada es factible en la que una relativización de la coalescencia delirante es posible. En ese caso el problema bien entendido no es ya evidencia de los fenómenos elementales, dado que estos últimos invaden todo, sino explorar qué tipo de perplejidad impuesta al sujeto vienen a argumentar, y de tratar de ver cómo hacer existir ese fenómeno como pregunta un poquito separada.

Es cierto que la "presentación de enfermos" (6) en su versión lacaniana, o las supervisiones de casos llevadas con suficiente exigencia, permiten dar indicaciones, no solamente en relación a la existencia o no de "fenómenos elementales", sino también en relación a maniobras terapéuticas extremadamente precisas.

Actualmente no se puede pretender una manifestación ingenua de los fenómenos elementales psicóticos, en la medida en que éstos han sido descriptos y discutidos en tanto tales desde el fines de 1880 en los países de lengua alemana, los que se inspiraron largamente en trabajos franceses que los antecedían en al menos treinta años. Y en efecto, cada concepción de estos fenómenos tuvo implicancias terapéuticas, y se apoyaba en prácticas institucionales precisas, que sería irreal considerarlas a priori como permitidas dado que se sabe hasta que punto las corrientes psiquiátricas tienden a repetirse.

Intentaremos, en las líneas que siguen, situar la cuestión de los fenómenos elementales de dos maneras :

1) En función de los diferentes usos que han podido ser hechos por cinco clínicos cl·sicos, que están aún implícitamente presentes en las prácticas actuales.

2) En función de los diferentes síndromes psicóticos, sin subestimar, bien entendido, a qué posiciones subjetivas diversas pueden corresponder.

I. Cinco teorías clásicas de fenómenos elementales:

I-E. Esquirol y F. Leuret

Puede parecer excesivo poner en el mismo capítulo a estos dos clínicos, en la medida en que los trabajos de Leuret intervienen en un segundo tiempo, crítico, en relación a las concepciones del tratamiento moral desarrollado por Pinel o Esquirol. Sin embargo, un cierto parentesco se impone, como veremos, desde el punto de vista terapéutico y desde el punto de vista desde donde se encaran los fenómenos elementales. De un cierto modo, el tratamiento moral apareció como una máquina de guerra contra los fenómenos psicóticos, o al menos contra sus manifestaciones institucionales. La idea básica que presidía ese tratamiento era que la imaginación, zona del espíritu directamente en contacto con las percepciones, se encontraba modificada por la influencia de las pasiones, y que eso bastaba para producir las diversas formas de locura. No creamos que esta teoría está pasada de moda, vemos periódicamente resurgimientos, a veces brillantemente presentados.

Recordaré simplemente dos casos descriptos por E. Esquirol, en su obra de 1805 titulada "Pasiones". Esos dos casos salen un poco de lo común en relación a las prácticas más simples del tratamiento moral, que consistían en convencer al paciente de su error en las entrevistas a solas, o bien en confrontar a dos pacientes que presentaban delirios lógicamente incompatibles, todo acompañado de alimentos reconstituyentes, pero también amenazadas por prácticas más vigorizantes. El primer caso era el de un paciente cuyo comportamiento era cada vez más y más amenazante, que permitía pensar retrospectivamente que tal vez presentaba un delirio de persecución, el tratamiento consistía en que el alienista apareciese en plena noche al pie de su cama, acompañado de una docena de "servidores" que elevaban cadenas, y le prometía castigos particularmente inquietantes, hasta que el paciente se comprometía a hacer todo lo que él quisiera. El segundo caso era el de un lipomaníaco, es decir lo que nosotros llamamos actualmente un melancólico, que declaraba permanentemente que estaba perdido, que iban a venir a detenerlo, que su fin estaba próximo, que estaba condenado, etc. Se encargó a dos "servidores", vestidos de gendarmes, venir a buscarlo, meterlo en un auto con toda la rudeza esperable, y hacerlo comparecer frente a un semblante de tribunal, que declaró que él era absolutamente culpable, pero que por razones de procedimiento, debía ser salvado. Ese paciente pareció mejorar hasta que dos "servidores" se burlaron de él diciendo que lo habían engañado. El se suicidó poco después. Se ve bien que en estos dos casos, se esperaba una suerte de reabsorción total de los problemas, la cuestión de un resto, de fenómenos elementales capaces de resumir de cierto modo los problemas psicóticos, ver de encarnar allí alguna suerte de causalidad, no estaba a la orden del día. Esta forma de proceder, que estaba al comienzo acompañada de estadísticas exageradas en relación a los resultados del tratamiento moral, no pareció a continuación garantizar el éxito terapéutico esperado, como lo testimonian los trabajos de Georget.

No es tradicional asociar a Pinel y Esquirol con François Leuret, en la medida en que este último muchas veces ha criticado su "filantropía" un poco lacrimógena, él favorecía los métodos más "quirúrgicos" (7), como las duchas frías administradas con una presión que se parecía sin duda a una forma de tortura, si Leuret puede por otra parte, como lo ha propuesto Gourévitch, pasar por uno de los primeros críticos de la contratransferencia, y si sostiene un balance bien crítico de los saberes psiquiátricos de su época, proponía al mismo tiempo él también un tipo de tratamiento en el que una suerte de destrucción puede hacerse sin resto. O, recordemos, la tesis lacaniana concerniente a los fenómenos elementales excluye esta idea de una erradicación total.

No es indiferente que uno de los terapeutas de psicóticos entre los más reconocidos a nivel mundial, director de una institución de Zurich frecuentemente daba un ejemplo, que por otra parte, cita J. Lacan, se apoya sobre una teoría en la cual un rol mayor le es dado a los afectos como base de las formaciones delirantes, calificada de "lógica afectiva", y donde en los procedimientos terapéuticos propuestos se trata ante todo de calmar las diversas modalidades de angustia que son presentadas como agente provocador. aún si no se trata de tener un efecto directo sobre las formaciones delirantes mismas, son presentadas como ligadas a una cierta producción imaginativa, según un modelo que no está tan alejado del preconizado por Pinel y Esquirol. (8).

II. Jean Pierre Falret y la prohibición de hacerse "secretario del alienado"

El segundo modelo que contin™a guiando ciertas prácticas más o menos explícitas concerniente a los fenómenos elementales psicóticos es la de J. P. Falret. Es útil insistir en la medida en que este autor es el fundador de la práctica de la "presentación de enfermos", notablemente con la idea de adicionar en forma instant·nea ciertos mecanismos que permiten cierto desplazamiento de la perspectiva, haciendo observables problemas ocultos. O precisamente, la forma en que Lacan encara el abordaje de las psicosis a partir de 1930 es ampliamente opuesto al de Falret. Este último, en sus lecciones de los años 1850-1851, arremetía contra los métodos nosogr·ficos adoptados por sus predecesores, el método "literario" característico de Pinel o Esquirol había conducido a multiplicar inútilmente las entidades "monomaníacas", es decir los delirios parciales no específicos, el método de tipos, más prometedor, no había procurado aún frutos tangibles, en fin los organicistas y los psicologistas tendían a imponer ideologías inútilmente reductoras.

Es así que Falret formula su recomendación clásica "Decimos entonces : Si quieren llegar a descubrir los estados generales sobre los cuales germinan y se desarrollan las ideas delirantes, si quieren conocer las tendencias, las direcciones del espíritu, y las disposiciones de los sentimientos, cuál es la fuente de todas las manifestaciones, no reduzcáis vuestro deber de observador al rol pasivo de secretarios del enfermo, de estenógrafo de sus palabras, o de narrador de sus acciones, estad convencidos que, si no intervenís activamente, si tomáis de alguna forma vuestras observaciones bajo el dictado de los alienados, todo el estado interior de esos enfermos se encuentra desfigurado por pasar a través del prisma de sus ilusiones y de su delirio.

Pero en qué consiste ese prisma, en un engaño que realiza el enfermo, por el cual el transforma su "situación mental", para engañar ya sea a otro o a sí mismo. En este punto es igual para los alienados y para los normales "el hombre no se conoce jamás así mismo". El ejemplo que propone entonces J. P. Falret es el del melancólico, que, llora de tristeza porque cree haber cometido los más grandes crímenes o perdido toda su fortuna, atribuye su tristeza a sus males imaginarios, "en lugar de subordinar sus preocupaciones culposas al sentimiento general de tristeza que existía ya de (antemano) en él vagamente.

Según él hay tres principios a seguir:

1) Que el clínico pase del rol de observador a un rol activo, haciendo surgir las manifestaciones que no surgirían espont·neamente.

2) Estudiar y caracterizar la individualidad enfermante, de forma de "sustraerse a las influencias peligrosas de clasificaciones arbitrarias" (9), desconfiar de los clichés, y se evitará por ejemplo hacer la descripción del maníaco en general para atenerse a sostener un cuadro exacto del paciente tratado que se tiene delante de los ojos.

3) Jamás separar un hecho de su entorno, de las condiciones en las que ha nacido (10), pues la enfermedad "no es mas que una serie de hechos más o menos complejos, que el observador debe presentar en su día verdadero, en su orden de sucesión y de filiación natural, y rodeado de todas las circunstancias en medio de las cuales se han producido".

Esto conduce a Falret a privilegiar, más que el estudio de las ideas, el del "estado general" único capaz de servir de base a un "tipo natural y verdaderamente científico". Esos "estados generales" son pues, J. P. Falret despliega allí el principio, "las ideas delirantes independientes"; es el estudio de sus "disposiciones generales", de este "estado interior" lo que permitir· llegar a un estudio científico de la locura. En efecto, más allá de que sean bien fundados sus principios metodológicos, el modelo de base de Falret es ese organicista, de la parálisis general; el niega en los hechos la idea de que un fenómeno elemental tenga un verdadero valor causal sea descriptible- y es precisamente lo que le reprocha a Lacan en su seminario sobre las psicosis.

III. Clemens Neisser : la significación personal y sus implicaciones terapéuticas

Este autor, que hemos traducido por primera vez al francés, debe probablemente ser considerado como el primero en haber descripto en forma sistemática un fenómeno elemental simple de la paranoia, que tiene de alguna manera algún valor causal, que desde el comienzo fue netamente privilegiado por J. Lacan. Esta noción fue propuesta en 1892, en un momento donde se trataba de intentar reducir la paranoia a características simples (Kraepelin preparaba sus grandes reagrupamientos nosográficos), y donde por otra parte la cuestión de las alucinaciones eran enlistadas entre las consideraciones ampliamente organicistas.

He detallado muchas veces como Neisser ha caracterizado el fenómeno de Krankhafte Eigenbeziehung, como un fenómeno prácticamente constante durante las fases agudas y crónicas de la paranoia -lo que el llama paranoia incluiría de hecho lo que nosotros llamamos esquizofrenia. El fenómeno se caracteriza por la contradicción entre la certeza del paciente de ser designado, y la incertidumbre completa en lo concerniente a la razón, el sentido de dicha designación; Neisser hace valer sus tesis de forma muy argumentada ante sus colegas, notoriamente en contra de las posiciones de Specht, de Meymert y de Cramer. La traducción francesa para "significación personal" (en el sentido agustiniano de "hacer signo" de algo) muestra bien el carácter de "mensaje personal" de la cosa, más allá del "delirio de observación" al que Meymert había pretendido reducirlo (en la época, por ejemplo en Freud, las dos expresiones son dadas como equivalentes), sin darle el "krankhafte", es decir el carácter bizarro de la cosa.

En realidad, había una especie de contradicción entre las descripciones muy finas de Neisser y sus teorías neurológicas un poco fluctuantes dado que quiso derivar directamente de Wernicke al comienzo; lo importante parece ser que quiso reconstruir un "síntoma cardinal de la paranoia". La idea de Neisser era la de "restituir a la psiquiatría su dimensión verdaderamente clínica", y en un sentido es lo que ha realizado literalmente la "Bettbehandlung", es decir literalmente el tratamiento en la cama. Para obtener un cuadro clínico de buena calidad, estimaba Neisser, era indispensable forzar al paciente a permanecer acostado un cierto tiempo antes de enviarlo a cualquier actividad terapéutica, para reducir la intensidad de la sintomatología a un mínimum. Luego de varios días de observación paciente, se podía poner en evidencia la "significación personal"; el paciente podía contar su sentimiento de que todo el mundo hablaba de él sin que él comprendiese porqué, cómo los números de las habitaciones eran alusiones a su vida privada, cómo sus pensamientos influenciaban a otros, etc. Neisser explicaba que si el paciente se quejaba de esa situación, si no estaba demasiado desconfiado ni megalómano, el diálogo con el médico era posible; eso podía facilitar una relativización de la certeza delirante y aún preparar una estabilización.

En las numerosas discusiones sobre la naturaleza de la paranoia que siguieron, Lacan distinguió cuatro puntos de vista, de los que seleccionó dos como los más interesantes. El más importante para él en su tesis era tal vez la disparidad entre los fenómenos elementales y las vivencias anteriores del sujeto, así como la posibilidad de derivar esos fenómenos de un cierto tipo de reactividad ligada a una causalidad inconsciente.


IV. Hermann Simon (1867-1947) o la supresión del síntoma por el trabajo.

El célebre fundador de la "terapia más activante" (según la traducción de "aktivere Therapie" propuesta por el suizo A. Répond) comenzó a hacerse célebre al fin de la primera guerra mundial en el hospital de G¸tersloh (en Westfalia), y su acción terapéutica fue una fuente de inspiración para las corrientes de la terapia activa suiza y la psicoterapia institucional francesa - su obra así como la tesis de Lacan tenía fuentes de inspiración sostenidas de esta última corriente, aún si la traducción de la obra de Simon era aproximada, y sus relaciones con la obra de Lacan improbables, dado que este último, en materia de organización institucional, afirmaba su preferencia por los trabajos de Wilfrid Bion. Hermann Simon repetía que él no tenía ninguna teoría personal, en oposición a las numerosas teorías del delirio desarrolladas por los países germanófonos; les oponía su propia práctica: destruir los síntomas. La cosa no era verdaderamente nueva, como lo hemos visto, y una organización terapéutica de los hospitales había ya sido propuesta en Alemania por Griesinger; lo que era nuevo era la energía organizadora desplegada.

Su técnica, que devendría una de las principales fuentes de inspiración de la psicoterapia institucional francesa, permitía volver activos a los pacientes psiquiátricos más apragmáticos aparentemente, y de calmar eficazmente a aquellos que parecían irremediablemente agitados. A cada paciente le era asignada una tarea, en función de su estado, de sus capacidades, y las tareas iban cambiando en función del aumento de sus capacidades, hasta una eventual salida. Pero era realmente a una organización particular de las actividades de los enfermos que los éxitos terapéuticos debían ser atribuidos -o a una particularidad misteriosa de su "inventor". ¿Este método era tan activo, se decía en esa época, que se lo pensaba "a-teórico", y reposaba en gran medida, nos explicará un biógrafo de H. Simon, sobre la energía propia de su genial inventor- quien admitía, no haber creado todas las partes?, ciertos establecimientos aplicaban ya antes que él principios parecidos.(11).

Ahora si la obra de Simon se presentaba al principio como un método : "a-teórico" de organización del trabajo -él deber· por otra parte protestar contra la tentación de ciertos colegas, o de ciertos administradores hospitalarios, de "hacer la productividad" -.era al menos una concepción contra la cual protestaba con vehemencia en la primer manifestación pública que hace de su método el "tratamiento en la cama" lanzado por el psiquiatra sileciano Clemens Neisser?(12).

Neisser era un discípulo de Wernicke -que era probablemente el médico más perfeccionista de su época- y esperaba mucho, al revés que Kraepelin, del examen minucioso de los rincones más oscuros del cuadro clínico. Por otra parte, Neisser deseaba verdaderamente poder hacer establecimientos psiquiátricos, establecimientos médicos, y le había parecido que su método realizaba prácticamente esta transformación tan esperada: un verdadero retorno a la clínica - en el sentido literal del término!.

¿Por qué Hermann Simon critica a Neisser?. Porque según él, la clinoterapia, que partía de intensiones loables y no sin eficacia al comienzo en un cierto número de casos, ha sido aplicado sin discernimiento en la mayor parte de los establecimientos psiquiátricos, y sin que se comprenda el principio del tratamiento. "La invención bienhechora, explicaba Simon (13), degenera en sistema rígido: es así que, durante algún tiempo, las publicaciones de muchos establecimientos rivalizaron presentando el porcentaje más alto posible de enfermos acostados (se llegó a veces a meter en la cama de forma permanente hasta más del 60% de la población del asilo). Eso no era para nada lo que habían preconizado los fundadores y protagonistas del tratamiento en la cama, Cl. Neisser ya había notado en sus primeras publicaciones sobre esta cuestión que este tratamiento no convenía a todos los enfermos y no debía prolongarse demasiado tiempo, sino que era necesario reemplazarlo en un tiempo prudencial por una terapéutica consciente por el trabajo". La sistematización abusiva de los principios neisserianos daban resultados barrocos; así describía Simon en los términos siguientes un servicio de observación de un "gran establecimiento próximo a la capital" : "El aislamiento estaba rigurosamente prohibido. A medida en que el colega que me guiaba nos acercaba al servicio de mujeres agitadas, escuchamos un gran ruido, risas sonoras, exclamaciones, gritos. A la entrada de la sala (exclusivamente clinoter·pica) se nos ofrecía el espectáculo de un paisaje de invierno con tormentas de nieve. Muchos pacientes agitados muy jóvenes habían emprendido una batalla organizada con almohadas y las plumas se habían regado por todas partes. Se puede imaginar el resto de la imagen visual. Es fácil completar la imagen auditiva. La querella se acompañaba de gritos, de risas y de un tumulto general (...). Las enfermeras asistían impotentes a esta escena. Inmediatamente al costado de la sala se encontraba el baño permanente (...). Ahí también se había originado una batalla, pero a diferencia del tumulto precedente, se trataba de un combate naval (...). En el centro, cubierta de un gran delantal impermeable y un bonete de baño, rugía impotente la enfermera (...). Si yo hubiera sido más joven, me hubiese sumado gustoso a la partida".

Es necesario entonces, concluye Simon, lejos de imponer un reposo forzado cuyos resultados aparecían como catastróficos, promover una organización general del establecimiento en el que el acento sea puesto en la actividad, la creación de hábitos, fuentes de la "verdadera adaptación a la existencia" (14), la responsabilización de los enfermos, utilizando al principio las actividades desordenadas para canalizarlas, y dándoles más y más iniciativa en la medida en que den prueba de una autonomía insurgente.

Las actividades propuestas deben ser organizadas según una progresión en cinco estados, yendo desde un "trabajo simple sin atención ni independencia" a un "trabajo igual al de un obrero normal, el enfermo se veía confiado de responsabilidades, y puestos de confianza.

Así el modelo de Simon proponía una reabsorción total de los fenómenos delirantes en la actividad laboral, no sin cierta dosis de vigorización prusiana, según el testimonio que nos ha dejado Max Muller.


V. Clérembault : fenómeno basal y nihilismo terapéutico

Si Hermann Simon hubiera conocido a Clérembault, le hubiera hecho sin duda el mismo tipo de crítica que a Neisser, o aún peor. La posición de Clérembault, era la siguiente: el mecanismo determinante de los delirios crónicos, especialmente en la psicosis alucinatoria crónica, pero no de la erotomanía, era según él, el automatismo mental, causada probablemente por una lesión "serpentiosa", es decir que debía tener la forma de las huellas dejadas en la arena por una serpiente. El síndrome descripto por Clérembault era esencialmente un síndrome "sensitivomotor" según la tradición de Cramer o de Séglas, es decir que se suponía que era causado por una irritación de las zonas (motriz y tal vez sensorial) del lenguaje.

Resultaba notable que no hiciera diferencia entre interpretación delirante y alucinación, como Lacan en sus comienzos; sin embargo, a diferencia de éste, hacía tiempo estimó que no podía haber ninguna especie de relación entre los fenómenos de base, es decir por un lado, el pequeño automatismo "neutro" (15) (los fenómenos de pasividad), y el gran automatismo (eco, triple y hasta cuádruple automatismo, motor, ideico, ideoverbal y sensitivo) y por otro, los fenómenos delirantes propiamente dichos, que el calificaba de superestructura. Nuestro colega Mazzuca (16) ha remarcado que Clérembault al final de su obra, en su artículo "Psicosis basadas en el automatismo", supone sin embargo una continuidad entre el fenómeno elemental y las construcciones ideicas: "En 1920, escribía, lo llamamos basal; hoy lo llamaríamos más bien nuclear. En efecto, vemos una continuidad entre los fenómenos parciales del comienzo de las construcciones ideicas del período de estado, todos resultan del mismo proceso". Sin embargo, no parecía pensar que una continuidad semántica haya sido de la clase asegurada en todos los casos, y hay una cierta distancia entre el sentimiento de enigma o de perplejidad descripta por la corriente en la que se inspira Lacan en el primer capítulo, y el sentimiento de una producción "neutra", pero indistinguible de una lesión neurológica descripta por Clérembault.

Como quiera que sea, el resultado a nivel terapéutico era particularmente problemático: Clérembault reconocía que los fenómenos basales podían mantenerse a un nivel casi asintomático durante un cierto tiempo, pero a partir de allí él concluía que ninguna otra cosa podía hacerse para ayudar a los pacientes, más que hospitalizarlos.

Al principio, la crítica que Lacan hacía a Clérembault reposaba sobre todo en la idea de que la concepción del automatismo que proponía era inaceptable (era también la posición de H. Ey) en la medida en que no tenía en cuenta la especificidad del fenómeno psicótico.

Pero cuando Lacan se pone a desarrollar su teoría del significante apoyada en la cibernética, efectuó un relativo retorno a Clérembault, continúa criticándolo al mismo tiempo en que se separaba más francamente de H. Ey (17), aunque hay que considerar que la expresión "mi único maestro en psiquiatría" era finalmente más del orden de la provocación que de un homenaje profundamente sentido. Lo que precede y (sobre todo la cuestión terapéutica) no hace más que recordar hasta qué punto parecería curioso que la concepción lacaniana de la presentación de enfermos se desprenda de Clérembault, aún si se deja de lado la brutalidad con la que esas presentaciones eran practicadas.

J. Lacan ha dado a la expresión "fenómenos elementales" al menos tres connotaciones:

1- la posibilidad de aislar síntomas que sean patognomónicos, aún si son eventualmente bastante discretos.

2- la manifestación de síntomas mínimos que de un cierto modo resumen el conjunto de la problemática delirante ulterior.

3-estos síntomas mínimos serían igualmente capaces de dar indicaciones concernientes a los modos de estabilización considerados para un paciente dado. No insistiremos sobre la importancia de esta problemática en nuestro campo, ya que es fundadora de la concepción lacaniana del tratamiento de la psicosis.

En fin, y esto estaba sobreentendido ya por la noción de "estado general interior" según J.P. Falret, estos fenómenos pueden en regla general estar disimulados durante un cierto tiempo, o enmascarados detrás de reacciones caracteriales, de rasgos de personalidad, una reticencia, etc., de un modo a menudo sutil y dependiente evidentemente de las particularidades de cada caso. No son pues forzosamente, contrariamente a una creencia popular en ciertos clínicos, ligados a la cuestión del "desencadenamiento".

Es evidente que la postura a partir del estudio de estos fenómenos elementales, es de señalar la estructura del Otro a partir de que el sujeto sitúa, calcula su propia existencia, estructura que es necesario concebir como homóloga al fenómeno mismo. Se debe de otro modo constatar que desde los primeros trabajos psiquiátricos sobre estas cuestiones (y pues mucho antes de Lacan), estos fenómenos han sido considerados de modo privilegiado como teniendo una relación con el lenguaje y la significación aún si esos términos no eran empleados.

Los fenómenos elementales se manifiestan de dos modos:

-como cuestiones (perplejidad, sentimientos enigmáticos), consecuencias directas de la forclusión del nombre-del-padre,

-como tentativas de respuesta (significación personal, alucinaciones, etc.) Las diversas maniobras que han sido descriptas están generalmente en relación con estos dos aspectos : por ejemplo, relativizar la certeza de una construcción delirante utilizando ciertos aspectos de la perplejidad inicial (19), o al contrario permite una cierta construcción delirante allí donde este dato aparecía rigurosamente excluido.

Me parece que se puede describir actualmente cuatro tipos de forma de fenómenos elementales psicóticos, en función principalmente del fenómeno mismo, del tipo de posición subjetiva del sujeto, y de la organización subsecuente de los problemas.


1. Paranoia:

Los fenómenos elementales de la paranoia han sido los primeros a ser individualizados en psiquiatría, como lo habíamos mostrado. Pueden de un cierto modo ser caracterizados como siendo un "ensayo de rigor" (Lacan), o, si utilizamos la diferencia entre Sinn y Bedeutung tal como es propuesta por G. Frege en su artículo de 1892, como una tentativa de articular una hipótesis que permita armonizar la indeterminación total al nivel del sentido (Sinn y Bedeutung), la perplejidad (y sus equivalentes corporales como la hipocondría), con la designación insoportable del sujeto al nivel de la Bedeutung (Frege).

S1..................S2

Sujeto

S1= Bedeutung; S2= Sinn

Estos pacientes tienen una capacidad particular de articular una problemática relativamente sistematizada - pudiendo ir hasta una "pérdida de la contingencia" (Minkowski, P. Berner) - a partir de la cual puede ser enfocada una maniobra terapéutica. La articulación S1-S2permite fijar el goce del Otro y hasta un cierto punto la imagen en el espejo, volviendo "verosímil" , "comprensible" la temática delirante (Gaupp) y puede por este hecho engendrar f·cilmente delirios de a dos (o colectivos) en el sentido de LasËgue y Falret.

La reunión total de S1 y S2 correspondería a la realización del goce del Otro como saber. El delirio es una tentativa de calcular este goce, y a veces de controlarlo. Se ha podido considerar que una elaboración delirante exitosa sería una elaboración en la cual la coalescencia de S1 y S2 estaría situada en el infinito. La posición del terapeuta debe permitir al sujeto separarse del efecto de designación; debe permitirle una relativización de este vínculo, y mostrar principalmente que puede tener S1 sin saber; una maniobra lacaniana clásica consiste en "rechazar el saber", no entiende nada de la persecución, aún si se interesa personalmente en el paciente. Una maniobra clásica de la corriente de la contra transferencia era mostrar que el terapeuta podía estar tan afligido por el goce del Otro tanto como el paciente. (Fromm- Reichmann).

No insistiría sobre la frecuencia con la cual estos fenómenos elementales pueden dar lugar a reacciones "caracteriales", y tanto más que en la tradición francesa este aspecto ha sido, por razones históricas, muy fuertemente privilegiado.

2. Esquizofrenia

Importa considerar que la problemática RSI desarrollada por J. Lacan a partir de 1973 fue una tentativa de tratar la cuestión de la esquizofrenia; esto vuelve evidentemente insuficientes las prácticas que se apoyan únicamente sobre la noción de "fuera de discurso" (L¥étourdit)* o de imposibilidad de fundar una falta simbólica (Respuesta a Jean Hyppolite), mismo si estas notaciones pueden tener su utilidad para aprehender lo extremo de ciertos destinos. A partir del seminario RSI , Lacan toma en consideración la posibilidad de una ausencia de articulación entre las dimensiones simbólica, imaginaria y real; esto constituye una elaboración nueva de la problemática de la discordancia elaborada por Phillippe Chaslin (1912). La cuestión no es más, entonces, la articulación y la separación de un S1 y un S2, sino que esta articulación resulta incapaz de regular el goce del Otro, y naturalmente la imagen en el espejo. En consecuencia si Lacan podía pretender en los años treinta hablar de un fenómeno elemental de la paranoia, esto no puede de ningún modo ser el caso en la esquizofrenia, donde la multiplicidad puede ser considerada como una característica esencial.

Se puede relevar así, además de la desorganización "independiente" de cada dimensión :

-No-articulación S // I, muy particularmente en la incapacidad de articular la imagen especular con un ideal del yo,

-No-articulación I // R, con por ejemplo invasión por el goce del Otro (principalmente en el síndrome de influencia),

-No-articulación R // S, con una no-articulación al nivel del goce f·lico, que vuelve la "separación" inoperante en su sentido neurótico.

Por esto la dimensión simbólica bastante frecuentemente no sufre por estabilizar al paciente, y se puede considerar que esa imposibilidad de modificar lo real por lo simbólico sería específico de estos pacientes. De donde, más allá de los cuadros "deficitarios" (20) presentados por algunos de ellos, la gran facilidad de esos pacientes de presentificar diversos "pseudo-cuadros clínicos" (Chaslin evocaba ya la "pseudo-manía", la "pseudo melancolía" de ciertos sujetos); a propósito del poeta húngaro Atila József, hemos mostrado hasta qué punto los psicoanalistas contemporáneos habían podido ser engañados por su aspecto pseudo-neurótico (21). Ciertos cuadros clínicos presentan esos fenómenos de forma evidente (uno piensa en la catatonía o la hebefrenia), pero es interesante constatar que la posición de sujeto puede muy bien por otra parte estar enmascarada detrás de las actitudes que evocan en el primer abordaje cualquier otra estructura. La confrontación del sujeto con una tal inconsistencia del Otro puede ser asumida de diferentes formas, sea por la "ironía esquizofrénica", como la ha relevado. J. A. Miller, que encuentra un paradigma psiquiátrico de principio de siglo, sea bajo la forma de una reconstrucción forzada de un yo que aparecer· la mayor parte del tiempo como extremadamente artificial - pienso en casos de apariencia psicopática que me han sido derivados recientemente.

Una maniobra terapéutica frente a este tipo de casos ha sido propuesta, consistente en dar artificialmente una consistencia al goce del Otro, que autoriza en cierto modo una construcción delirante en la que el sujeto pueda representarse. Ciertamente no es la única posible, uno de los puntos importantes restantes: la inquietante capacidad de estos sujetos de presentar manifestaciones "incongruentes" en las que desgraciadamente el modo de articulación resulta con mucha frecuencia poco previsible.

3. Psicosis maníaco-depresiva

La literatura psiquiátrica a variado considerablemente sobre la cuestión de saber si existiría fenómenos elementales maníaco-depresivos; es evidente que tratarlos como problema "afectivos" raya la cuestión de la carta, como ha sido destacado desde hace tiempo por la escuela fenomenológica. Por otra parte, el modo en que han sido privilegiados los tratamientos medicamentosos no facilita mucho la investigación.

He mostrado en cambio que tomar las cosas a partir de la cuestión de la fuga de ideas y de los problemas de la temporalidad permitía al contrario pensar lo que sería un síntoma mínimo de la psicosis maníaco-depresiva. El fenómeno elemental más evidente es un fracaso masivo en el modo en el cual la dimensión real puede venir a interrumpir, escandir la cadena significante (R/S), y es probablemente lo que Lacan designa como "toque de lo real" en Televisión, o también aquello a lo que hace alusión cuando en el seminario de La Angustia evoca la fuga de ideas como resultante de que el sujeto no esté más lastrado por el objeto a. De hecho, entre las discusiones sobre la naturaleza de la fuga de ideas en la psicopatología alemana, muchas hipótesis han sido evocadas concerniente a la falta de ciertos tipos de "representaciones jer·rquicamente superiores" de las cuales sufrirían los pacientes maníacos, lo que impediría a un control de las asociaciones de ideas.

Si existen fenómenos elementales específicos de la psicosis maníaco-depresiva, conciernen ciertamente este aspecto; además, ciertos casos más o menos exitosos de "suplencias" con pacientes maníacos han sido señalados: ciertos tipos de significantes (gustosamente ideales como por el contrario la pasión de la traición) ,o significaciones que limitan la fuga de ideas. Así por ejemplo la construcción de diversos tipos de infinito por Cantor ha sido aprehendido por I. Hermann según este modelo. En un trabajo reciente, he mostrado que se podía relevar, a partir de testimonios concernientes el escritor suizo C.F. Meyer (22), por una parte fenómenos elementales que muestran una imposibilidad de limitar la cadena significante (perplejidad total delante de las ficciones que podían serle contadas en su infancia; angustia de ser deshonrado que nada podía calmar), y por otra parte la ubicación de suplencias literalmente adosadas a las particularidades de esos fenómenos (notablemente la escritura de novelas históricas "encuadradas" y su poema sobre la "Puerta del cielo") en el cual el fracaso es tomado por Meyer mismo en términos de "traición de sí mismo".


Autismo

Puede parecer sorprendente que sean enfocados fenómenos elementales autísticos, en la medida en que la masividad de los problemas más frecuentemente asociados a este tipo de posición parece volver inútil la investigación de los "fenómenos elementales". Sin embargo, no es tan raro que un sujeto que presenta un autismo de partida evolucione hacia una presentación más cercana a las "psicosis infantiles", en verdad famosas desarmonías tan caras a la escuela francesa, que incluyen cuadros de retraso, y no hay que olvidar que la observación principal de Leo Kanner incluía casos en los que la evolución ha tomado también un aspecto neurótico (23).

Un fenómeno elemental característico del autismo es la imposibilidad absoluta de soporte el efecto de S1 (24), en tanto que esto abre una pregunta, la del sujeto mismo y su designación bajo un significante dependiente mismo de un efecto de sentido (S2). De modo típico, en el registro de la "cuestión" de crisis de angustia masivas están bien atestiguadas, en el registro de la "respuesta" el sujeto remplazará la designación por la estereotipia, poniendo los S1 en fila para evitar que aparezca el S2. Se observa regularmente dos versiones. Por una parte gestos estereotipados que obturan un orificio corporal a veces datos como que tienen el valor de la experiencia "estética" por la escuela inglesa (Meltzer), con una variante en la cual es un agujero en el Otro que está así "taponado" por los movimientos estereotipados (25). Por la otra el arreglo de los objetos según un orden "inmutable" en el cual el sujeto no estaría de ningún modo "implicado" - la imposibilidad, al nivel de la enunciación, de utilizar el pronombre personal de la primera persona que representa probablemente una forma elaborada de la misma posición. No se trata allí de una "teoría de sentido", es decir de una teoría de la intersubjetividad sobre un fondo de causalidad orgánica, como quisieran recientes autores anglo-sajones (Frith, Happé), sino de una teoría de la estructura del Otro, según la cual el agujero central de este es radicalmente incompatible con la existencia del sujeto, correlativo de un dejar caer radical a menudo jugado por otra parte, tanto en el abandono de diversos objetos como en las crisis de epilepsia que aparecen tan frecuentemente cuando el deseo del Otro está presentificado de manera inevitable.

Que un progreso sea esperable de un movimiento de las relaciones del sujeto con el agujero del Otro, es inseparable de la constatación que el significante cualquiera que puede encarnar el interlocutor institucional tiene ciertamente su rol a jugar, en la medida en que se constata un efecto de postergación del uno al otro, si este interlocutor llega a comprender en cual posición de S2 rechazado está ubicado.

Conclusión

Existe un largo consenso para considerar que el descubrimiento de los fenómenos elementales no deba ser reservado a preocupaciones diagnósticas y es interesante notar que la mayor parte de las teorías psiquiátricas que han ensayado históricamente ensayado pensar estos fenómenos incluían tesis terapéuticas. Desde este punto de vista la "referencia única" a Clérambault es ciertamente una trampa, y estamos tentados de situar la posición de este autor en relación a otros en los cuales la importancia no puede ciertamente ser considerada como menor. Los avances propuestos por J. Lacan sobre las diversas formaciones psicóticas retomaban de hecho las preocupaciones expresadas desde el comienzo de su obra a propósito de los fenómenos elementales paranoicos, articul·ndolos de modo mucho más variado, manteniendo como constantes las relaciones del sujeto al significante que condiciona su venida al ser, sobre el fondo enigmático de la incompletud donde se desencadena el goce. Nos parece que es por este sesgo aquel de la inclusión de un sujeto supuesto saber en el fenómeno elemental psicótico, que se plantean los problemas éticos: aquellos de la organización institucional que se pueda proponer a estos sujetos. Desde este punto de vista, tenemos ciertamente para ganar el tener en cuenta, en nuestras prácticas, el modo en el que tal o cual paradigma nos ha sido legado lo mismo que la experiencia institucional de nuestros predecesores.

N. del T.: L´Etourdit: juego de palabras. El atolondradicho, o las vueltas dichas.

(1) Conferencia pronunciada en el marco de la sección madrileña de la EEP 11-96

(2) Hemos mostrado que esto era un rasgo constante de la "significación personal"

(3) Ver en relación a esto nuestro capítulo "contribuciones psicoanalíticas para la prevención de pasajes al acto psicótico" en la obra dirigida por T. Albernhe : Psiquiatría y criminología, ed. ERES.

(4) Ver en relación a esto nuestra puesta a punto Max Muller y la terapia de psicosis, Cuadernos de Clínicas psicológicas, Universidad de Rennes-11, 1993.

(5) Ver en relación a esto las intervenciones de V. Mariage y V. Baio en el coloquio El tratamiento de las psicosis de largo curso (Noviembre 1995), próximo a aparecer en las Prensas Universitarias de Rennes.

(6) Las presentaciones de J. Lacan a las que hemos podido asistir nos han parecido mucho más orientadas por esta inquietud terapéutica que por una preocupación puramente diagnóstica.

(7) Es aún para vuestra satisfacción personal que ustedes curan a los alienados, declaraba en Del tratamiento moral, de la locura (1840) ° o incluso "que os deteste, pero que esté curado"!, ver en relación a esto M. Gourevitch, F. Leuret en Bicetre, la transferencia hacia 1840-1841, en La preocupación del ser, GRAPP 1992.

(8) Ver en relación a esto F. Sauvagnat : Cuestiones actuales en el tratamiento de las psicosis, Jornadas provinciales de salud mental, Valladolid, mayo 1995.

(9) Falret, J.P, id. p. 21.

(10) Ibid. P. 22.

(11) El psiquiatra suizo Christian Müller, en sus Memorias la presentará como reposando esencialmente en la sugestión y la "psicología de las masas", remarcando que si una parte de la patología mental era individual y ligada a problemas primarios teniendo probablemente una etiología orgánica, otra parte era sensible a las influencias colectivas. Ciertos psiquiatras liberales, como Kretschmer, acusarán desde un principio a Hermann Simon de hacer de sus pacientes "máquinas"...

(12) Neisser, Cl.(1892) : Discusión sobre la paranoia, traducida y presentada por F. Sauvagnat en Psicosis naciente, psicosis única (1991), bajo la dirección de Grivois, Masson de.

(13) Simon H. (1929) Una terapia más activa en el hospital psiquiátrico, Walter de Gruyter, Berlín y Leipzig, traducción Hospital psiquiátrico de St Alban, fotocopias Biblioteca H. Ey, Hospital Ste. Anne.

(14) Simon, H. op. cit. P. 86.

(15) Y no enigmática, lo que pone en cuestión la tesis organicista, como lo remarcaba ya Henri Ey !.

(16) En clínica de las alucinaciones, obra colectiva, EOL, Buenos Aires 1995.

(17) Ver en relación a esto nuestro punto: ¿De qué son signo los fenómenos elementales? En Autonomía y automatismo en la psicosis, obra colectiva, Masson ed.1992.

(18) Este uso de la expresión en Lacan no tiene nada que ver evidentemente con aquella que se encuentra en el Tratado de las alucinaciones de Henri Ey, para que se trate únicamente de ac™fenos de causalidad orgánica.

(19) Ver en particular nuestro artículo "Fenómenos elementales psicóticos y maniobra terapéutica"; Revista Francesa de Psiquiatría, Enero 1990.

(20) Cf. nuestro artículo : "Ficciones psiquiátricas y realidad: a propósito de las concepciones deficitarias de los problemas esquizofrénicos", en Ciencia y Ficciones, actas del coloquio Per™, de próxima aparición.

(21) " Una pasión psicótica de la verdad: ironía y derrelicción en Attila József", La Causa Freudiana, Revista de Psicoanálisis, N† 31, octubre de 1995, p. 141-152.

(22) Cf. nuestro postfacio al "sufrimiento de un niño" de C.F. Meyer: "C. F. Meyer o el develamiento melancólico", ed. Anthropos 1997.

(23) Para un caso reciente que presenta esta evolución, ver el caso descripto por M.J. Sauret en El autismo y el psicoanálisis, El descubrimiento freudiano, 1992.

(24) Lo que la escuela inglesa (especialmente Tustin) designa como "caparazón".

(25) Un caso particularmente impresionante de rechazo absoluto de una pregunta proveniente del Otro está bien mostrado en el libro de T. Grandin, Mi vida de autista, cuando la autora, una autista considerablemente estabilizada, explica como ella logra telefonear previniendo todas las reacciones del interlocutor; en el caso donde una reacción imprevisible se produce, ella está obligada a repetir integralmente su escenario de Adviento encontrar una nueva estrategia para tapar el agujero del Otro.

Traducción a cargo de Stella Palma y Beatriz Schlieper

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